史相欽 馬虎升 孫彥鵬

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471002

脊柱腫瘤屬于一種發(fā)病率比較低，病變類型非常復(fù)雜，早期的診斷工作困難的疾病，其引發(fā)的劇烈疼痛以及神經(jīng)功能損害嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，因此必須在臨床上引起足夠的重視。本研究選取了2012年1月—2012年6月來(lái)我院接受治療的200例脊柱腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2012年6月來(lái)我院進(jìn)行脊柱腫瘤手術(shù)治療的患者200例，其中男115例，女85例，年齡在14～55歲之間，平均年齡為36.7歲?；颊叩牟〕虨?～32個(gè)月，平均病程為8個(gè)月?；颊咧杏?8例血管瘤，142例溶骨性轉(zhuǎn)移癌，30例骨髓瘤。轉(zhuǎn)移癌患者在術(shù)后的病理診斷包括4例肺癌轉(zhuǎn)移，3例乳腺癌轉(zhuǎn)移，3例肝癌轉(zhuǎn)移，3例胃腸癌轉(zhuǎn)移，其余的為來(lái)源不明的轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)中又包括162例行1個(gè)椎體，21例行2個(gè)椎體，17例行33.個(gè)椎體成形。胸椎的有112個(gè)椎體，腰椎的有124個(gè)椎體，骶椎的有10處，200個(gè)椎體為單側(cè)注射，48個(gè)椎體為雙側(cè)注射。另外有24例腰椎腫瘤在C型臂X光機(jī)下定位穿刺，另外的176例都在CT下進(jìn)行定位。所有患者臨床癥狀都出現(xiàn)了腰背部疼痛，但是沒(méi)有出現(xiàn)明顯的神經(jīng)受損情況，都是接受保守治療沒(méi)有達(dá)到滿意效果情況下進(jìn)行手術(shù)治療。通過(guò)X線、CT、MRI以及ECT顯示主要的病灶在T4～S2節(jié)段，當(dāng)中又有124例出現(xiàn)了椎體后壁骨折或是遭到破壞的現(xiàn)象，并無(wú)椎管內(nèi)顯著占位。在進(jìn)行手術(shù)以前通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)患者病椎癥狀進(jìn)行確定，出現(xiàn)惡性腫瘤的患者術(shù)后進(jìn)行放療或化療。將患者分為觀察組100例與對(duì)照組100例，兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

脊柱腫瘤的患病病程比較長(zhǎng)，通?；颊咴谠缙跁?huì)感覺腰酸背痛，隨著時(shí)間推移病情逐漸加重，腫瘤不斷對(duì)脊柱神經(jīng)產(chǎn)生壓迫作用，會(huì)對(duì)腫瘤部位附近的神經(jīng)造成刺激的作用，患者容易出現(xiàn)四肢疼痛、乏力、麻木，抬頭困難、行走不易、頸椎疼痛，如果患者的頸、胸椎的脊髓被完全壓迫，那么嚴(yán)重的會(huì)造成損傷部位以下的全部癱瘓，喪失二便的功能[1]。如果患者腰部2平面以下受到壓迫，呈現(xiàn)的是馬尾綜合癥，而骶尾部腫瘤造成的神經(jīng)壓迫，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，影響到患者下肢的靜脈回流。這就需要患者及時(shí)就診，如果就診較晚，就要進(jìn)行腰腿疼的治療。在本研究中有110例出現(xiàn)不全截癱，而另外的90例則是合并完全性截癱。

1.3 影像學(xué)檢查

在200例患者中都對(duì)其進(jìn)行MRI檢查，具備平掃和增強(qiáng)的效果。患者屬于良性腫瘤或者是腫瘤發(fā)生病變后，通過(guò)影像學(xué)檢查的表現(xiàn)為多成局限性膨脹，質(zhì)地很均勻，前后徑和橫徑都變大。轉(zhuǎn)到T1W1影像上的信號(hào)呈現(xiàn)不均勻的情況，但是破壞緣比較清楚，大多都有反應(yīng)形成骨，通常來(lái)說(shuō)骨皮質(zhì)比較完整或是受到壓迫后會(huì)形成骨殼。將其保存正常的骨髓信號(hào)于椎體的上下終板處或者是上下后角處。無(wú)椎旁軟組織以及由于皮質(zhì)損壞程度較輕而致使邊界清楚的瘤灶組織腫塊比較多，但其大部分都處于不斷均勻強(qiáng)化，不對(duì)椎間盤造成破壞。在MRI的影像學(xué)檢查過(guò)程中呈現(xiàn)較低的信號(hào)，有一小部分的腫瘤可以看清腫塊等。

而惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為：大多的呈現(xiàn)形式為不規(guī)則的破壞，成骨和融骨相互混合存在，邊界模糊，通過(guò)T1W1影像沒(méi)有正常的信號(hào)，只是由于少數(shù)的骨髓沒(méi)有被腫瘤取代，所以殘留邊界模糊無(wú)規(guī)則。因?yàn)槟[瘤產(chǎn)生的效應(yīng)會(huì)致使椎體的前后緣都向外隆起，不會(huì)侵犯椎間盤，而腫瘤的不斷生長(zhǎng)則會(huì)對(duì)椎靜脈造成破壞，因此影像學(xué)呈現(xiàn)高信號(hào)，附近的軟組織出現(xiàn)不規(guī)則的腫塊。將其增強(qiáng)以后就形成了斑塊化，強(qiáng)化較快的地方在于腫瘤邊緣。在治療的后期階段，其密度會(huì)發(fā)生更大的變化，體現(xiàn)為更加不均勻[2]。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組采用脊柱腫瘤手術(shù)治療，具體方法如下。

1.4.1 病變位置穿刺 讓患者采用俯臥位，通過(guò)椎弓根入路，如果是中上胸椎的則可以通過(guò)椎弓根外緣以及患者的肋骨之間進(jìn)行穿刺，還可以通過(guò)椎間孔的下部以及肋骨之間進(jìn)行穿刺。根據(jù)不同患者術(shù)前的CT檢查對(duì)其椎弓縱軸的傾斜角以及骨皮質(zhì)所在的穿刺點(diǎn)與正中線之間的距離，通過(guò)C型臂X光機(jī)或是CT對(duì)病椎進(jìn)行定位掃描，由骨皮質(zhì)穿刺點(diǎn)以及椎弓根的縱軸確定穿刺入路，并在患者的皮膚上做好穿刺點(diǎn)的標(biāo)志，保持水平面與穿刺針呈35°角，并沿著穿刺入路在局部進(jìn)行麻醉，一直到皮質(zhì)骨膜以下，采用剪刀片將患者的皮膚刺破，經(jīng)過(guò)CT或是透視導(dǎo)引下到病椎椎體進(jìn)行穿刺。

1.4.2 椎體靜脈造影 在進(jìn)行活檢以后在椎體前中部出現(xiàn)病灶的位置置入穿刺針，同時(shí)將造影劑注入，如果造影劑在充盈狀態(tài)下處于椎體之內(nèi)，那么就證明獲取的位置比較滿意。如果椎體內(nèi)的靜脈以及穿刺針尖相同，而椎旁的靜脈叢或是椎管內(nèi)在短時(shí)間內(nèi)充盈，那么就要再次將穿刺針尖再深入穿刺。直到觀察到在椎體以外，特別是在椎管中造影劑顯示非常充盈的時(shí)候，就要及時(shí)對(duì)針尖的位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，預(yù)防出現(xiàn)滲漏的情況。

1.4.3 將灌注劑注入 將灌注劑調(diào)制成稀薄的糊狀，采用2.5 mL的注射筒裝入，并通過(guò)穿刺針逐漸緩慢地注射，當(dāng)感到阻力明顯增大或是感知達(dá)到了椎體的邊緣時(shí)則停止。如果出現(xiàn)向硬膜外或是向椎間孔出現(xiàn)了滲漏的情況則必須馬上停止注射工作。有的時(shí)候灌注劑由于粘稠度太大，那么可以考慮用通針或是針芯在針筒內(nèi)緩慢地推入灌注劑，推入過(guò)程中對(duì)進(jìn)針的深度要有嚴(yán)格的掌控，避免出現(xiàn)刺破椎體大血管的情況發(fā)生。針對(duì)單側(cè)患者椎體注射保持在3～7.5 mL之間，平均為5 mL，針對(duì)雙側(cè)患者每椎注射則保持在5～10 mL之間，平均為7 mL。再經(jīng)過(guò)CT掃描，知道正式患者椎管內(nèi)以及椎間孔內(nèi)無(wú)顯著的占位，那么才能讓患者在臥床4 h以后進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾x床活動(dòng)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者CT檢查異常情況（例）

由表1可知，在本研究中，200例通過(guò)CT檢查的患者中有6例屬于5椎體滲漏，2例屬于椎體椎管內(nèi)滲漏少，4例屬于椎體椎旁滲漏，2例屬于椎間孔滲漏少，2例屬于靜脈充盈，其余的CT檢查沒(méi)有出現(xiàn)異常。

表2 患者疼痛持續(xù)情況（例）

由表2可知，觀察組持續(xù)疼痛時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院時(shí)間為（15.3±8.5）d，對(duì)照組為（18.2±7.9）d，對(duì)比有明顯差異（P＜0.05）。

對(duì)照組2例出現(xiàn)惡化情況，出現(xiàn)惡化的患者都屬于轉(zhuǎn)移癌，包括1例呈現(xiàn)心絞痛癥狀的患者術(shù)后并無(wú)顯著變化，其疼痛癥狀并不是由于轉(zhuǎn)移癌引起，還有1例屬于左股骨轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)了病理性的骨折現(xiàn)象，因而誘發(fā)了MODS，患者放棄治療。這2例患者在4天以后疼痛得到了緩解，體溫等各方面的情況都恢復(fù)了正常，并沒(méi)有出現(xiàn)其他的神經(jīng)損傷或是嚴(yán)重并發(fā)癥。其余的為癥狀得到緩解的患者，在對(duì)其進(jìn)行半年時(shí)間的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血管瘤患者的疼痛基本得到了控制甚至消失，骨髓瘤疼痛患者的疼痛感也消失，另外轉(zhuǎn)移癌中只有1例出現(xiàn)緩解后加重的情況，經(jīng)過(guò)分析可能與椎體病變轉(zhuǎn)移有關(guān)，其余的轉(zhuǎn)移癌患者疼痛都得到緩解[3]，有上述可知，我院給予的治療整體上取得了較好的效果。

3 討論

脊柱腫瘤患者會(huì)伴有嚴(yán)重的疼痛感，因此止痛是臨床治療上的首要任務(wù)。在本研究中，觀察組經(jīng)脊柱腫瘤手術(shù)治療后，住院時(shí)間為（15.3±8.5）d，術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間較短，這樣的治療效果與肖建德在其《脊柱腫瘤的手術(shù)治療》研究中結(jié)果相似。有資料顯示[4]，至少有70%以上的脊柱轉(zhuǎn)移癌以及骨髓瘤患者通過(guò)PVP術(shù)治療后的幾小時(shí)或幾天時(shí)間內(nèi)能夠有效減輕疼痛感，資料顯示PVP治療效果顯著。還有報(bào)告表示加入2 mL的注射液則可以有效加強(qiáng)強(qiáng)度，而胸椎的剛度重建通常需要注射4 mL，腰椎的則需要6 mL，但也有報(bào)告表示填充過(guò)多則有可能帶來(lái)剛度不均，降低穩(wěn)定性的影響。疼痛度的環(huán)節(jié)功效與填充的效率并不是正比的關(guān)系，特殊情況下填充不足反而能取得較好的臨床治療效果。觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組，說(shuō)明脊柱腫瘤手術(shù)效果較好。

在脊柱腫瘤手術(shù)的應(yīng)用中，PVP屬于一種比較安全可靠，療效較好的微創(chuàng)治療方式，其適應(yīng)癥包括疼痛性脊柱血管瘤和脊柱惡性腫瘤，前者屬于無(wú)癥狀的良性病變，當(dāng)疼痛引發(fā)時(shí)通常會(huì)采用放療的方式進(jìn)行治療，但是卻比較容易引發(fā)并發(fā)癥，因此被PVP取代。而后者發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引發(fā)劇烈的疼痛，具有多灶性的病變，大多數(shù)患者情況都比較差，所以很難進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)，放療也需要2周左右時(shí)間才能達(dá)到止痛的效果，而且還會(huì)對(duì)骨重建產(chǎn)生不好的影響，容易導(dǎo)致椎體塌陷。采用PVP可以對(duì)疼痛起到迅速的緩解作用，有效增強(qiáng)脊柱的強(qiáng)度，同時(shí)配以化療和放療，治療效果會(huì)大幅度提升。如果患者預(yù)期生存在6個(gè)月以內(nèi)而無(wú)法承受大手術(shù)，采用PVP對(duì)緩解疼痛和提高生活質(zhì)量也有所幫助。

預(yù)防并發(fā)癥的措施有以下幾點(diǎn)：①適應(yīng)證要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪x擇，如果出現(xiàn)硬膜外壓迫等情況要預(yù)防滲漏，無(wú)必要?jiǎng)t不采用PVP；②保證注射灌注劑的時(shí)候其呈現(xiàn)的是糊狀，注射劑太稀容易發(fā)生滲漏，還會(huì)導(dǎo)致靜脈的回流擴(kuò)散，嚴(yán)重的引發(fā)肺栓塞；③穿刺針尖位置保證在椎體的前中部，先將靜脈造影注射，如果與椎體的靜脈保持相同，那么就可以迅速充盈，這個(gè)時(shí)候要將針尖繼續(xù)向前穿刺，椎體內(nèi)充盈為止；④充分運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)設(shè)備，保證在影像學(xué)檢測(cè)下進(jìn)行注射，如果出現(xiàn)灌注劑在靜脈回流等情況則要立即叫停，待其粘稠度得到增強(qiáng)后繼續(xù)注射，如果出現(xiàn)椎間孔或硬膜外滲漏的情況也必須叫停；⑤在灌注劑的填充量方面不應(yīng)過(guò)于追求充盈[5]。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的癌性患者看到了生存的希望，但手術(shù)作為最終的治療方法，意義重大，術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理有效的手術(shù)方案，有針對(duì)性地進(jìn)行手術(shù)前后的綜合治療，才能提高手術(shù)的效果，有助于提高脊柱腫瘤外科診斷治療的效果，為患者提供更大的生存希望。

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