梁育智

花垣縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南花垣 416400

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在腎結(jié)石疾病臨床治療中得到廣泛的應用，雖然手術(shù)安全有效，但是術(shù)后感染發(fā)生率較高，影響患者預后情況，降低患者生活質(zhì)量。相關(guān)文獻表明[1]，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)熱比率高達37.00%，出現(xiàn)膿毒敗血癥等并發(fā)癥將會導致患者處于休克狀態(tài)，提高患者死亡率。為了分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染相關(guān)因素，在2008年1月—2014年1月期間，本院對收治的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2014年1月本院收治的62例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染患者臨床資料，年齡在28～87歲之間，平均年齡為（42.35±2.46）歲。住院時間在 2～50 d之間，平均住院時間為(10.56±2.24)d。所有患者在術(shù)前經(jīng)B超、腹平片、排泄性尿路造影、CT等檢查，被確診為腎結(jié)石。其中左腎結(jié)石患者28例、右腎結(jié)石患者22例、雙腎結(jié)石12例?；颊呓Y(jié)石最大直徑0.7～6 cm。合并癥：糖尿病患者23例、高血壓患者20例、冠心病17例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 所有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者感染診斷，均依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[2]中的判斷標準。

1.2.2 治療方法 在術(shù)前針對發(fā)熱感染患者可采取抗感染治療，在手術(shù)前1d、手術(shù)當天早晨給予其它患者滴注廣譜抗生素1次。在治療中，指導患者采取全麻插管方式，手術(shù)器械為英國佳樂公司等離子雙極電切鏡，持續(xù)灌注液為生理鹽水。常規(guī)截石位，膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管留置F5輸尿管導管，指導患者采取俯臥位，利用B超定位引導，進行腎穿刺制作經(jīng)皮腎通道，留置F24金屬短鞘，在腎內(nèi)置入Wolf腎鏡，觀察到結(jié)石后，采取EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石，同時將約為3 mm的結(jié)石碎顆粒吸出體外，合理控制脈沖液壓泵，生理鹽水灌注壓力保持在120 mmHg左右，每分鐘流量約為300 mL，徹底清除結(jié)石后，進行留置雙J管及腎造瘺管。在手術(shù)后，給予患者靜脈滴注廣譜抗生素，在手術(shù)治療過程中如出現(xiàn)膿性尿液，則進行菌培養(yǎng)，針對體溫異?；颊哌M行血培養(yǎng)檢查，合理調(diào)整抗生素使用劑量，最后給予患者使用適量的抗菌藥物。

1.2.3 調(diào)查方法 每日對患者病情進行全面觀察，分析患者體溫、性別、年齡、手術(shù)時間、灌注泵壓力、住院天數(shù)、合并基礎疾病、抗菌藥物使用情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

本次研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者性別、年齡、手術(shù)時間、住院天數(shù)、合并基礎疾病、使用＞3種抗菌藥物以及灌注泵壓力都是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染相關(guān)因素(P<0.05)。如表1所示。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染因素分析

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一種創(chuàng)傷小的手術(shù)方法，但是引發(fā)出血、尿外滲、鄰近器官損傷以及尿源性敗血癥等并發(fā)癥的幾率比較大[3]。腎損傷對人體內(nèi)泌尿系統(tǒng)的天然屏障造成不同程度的影響，加上腎結(jié)石患者大多存在結(jié)石、積膿、積液等癥狀，導致術(shù)后感染的發(fā)生率比較高。細菌滋長在結(jié)石的縫隙中[4]，破壞手術(shù)中集合系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)后，會增加泌尿道感染的風險。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中發(fā)熱患者需要進行血培養(yǎng)陽性，主要原因是術(shù)中細菌通過腎臟穿刺通道以及在灌注液壓力較高的情況下，灌注液逆流經(jīng)腎實質(zhì)吸收入血導致的。

孔祥波[5]等人給予440例腎結(jié)石患者實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，分析患者是否有梗阻、手術(shù)時間、術(shù)前是否合并尿路感染，結(jié)石大小、年齡結(jié)構(gòu)以及術(shù)中灌注液壓力、術(shù)后并發(fā)重癥感染發(fā)生率的相關(guān)性等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)熱占15.2%，有急性梗阻、術(shù)前已有尿路感染、手術(shù)時間長、灌注壓力高、結(jié)石大、感染性結(jié)石的患者術(shù)后并發(fā)重癥感染的發(fā)生率明顯增高，而年齡、性別等因素對并發(fā)重癥感染的發(fā)生率無顯著影響。說明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱比較常見，有可能并發(fā)重癥感染，術(shù)前應預防應用廣譜抗生素，術(shù)中規(guī)范操作，盡可能低灌注壓灌洗，控制手術(shù)時間，術(shù)后保持引流管通暢等。

通過以上研究表明，男性患者感染率為62.22%，高于女性患者的26.67%；≥60歲患者的58.82%，高于＜60歲患者的40.00%；手術(shù)時間>60 min感染率為78.38%，高于<60 min的26.09%；住院天數(shù)≥14 d感染率為78.05%，高于＜7d的19.05%；合并基礎疾病感染率為76.67%，高于無基礎疾病的46.88%；使用＞3種抗菌藥物感染率75.00%，高于其他患者的44.74%；灌注泵壓力感染率78.57%，高于>120 mmHg患者的44.12%?？梢?，患者性別、年齡、手術(shù)時間、住院天數(shù)、合并基礎疾病、使用＞3種抗菌藥物以及灌注泵壓力都是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染相關(guān)因素(P<0.05)。手術(shù)時間＞60 min、灌注壓力＞120 mmHg組患者發(fā)熱率明顯高于相對組，差異有顯著性(P<0.05)。在手術(shù)治療中，結(jié)石越大，手術(shù)時間會隨著延長，在手術(shù)灌注的液體也會隨之增多，提高率術(shù)中腎臟出血率。膿毒敗血癥患者的結(jié)石最大直徑一般都大于4 cm[6]。在培養(yǎng)細菌中，提示腎結(jié)石合并感染中大多出現(xiàn)G-桿菌和真菌?？梢姡?jīng)皮腎鏡取石術(shù)導致腎實質(zhì)局部結(jié)構(gòu)破壞，導致毒素進入血液，從而引發(fā)術(shù)后感染，在術(shù)前尿常規(guī)檢查無法正確預測結(jié)石，因此，在術(shù)前給予患者常規(guī)使用廣譜抗生素預防，具有重要的作用。

部分腎結(jié)石患者合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，主要是慢性疾病所致的靶器官如心、腦、腎組織的損害，降低患者機體抵抗力。腎結(jié)石治療指南[7]中建議經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者應該預防性使用抗菌藥物。因為抗菌藥物的泛濫使用，會增加真菌性二重感染的可能性，特別是雙腎結(jié)石，主要原因是多數(shù)的抗菌藥物是從腎臟排泄，患者腎臟排泄功能障礙，提高不良反應發(fā)生率，嚴重破壞患者腎功能等。因此，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，應該針對患者實際病情，從而采取適量的抗菌藥物治療[8]。

綜上所述，綜合分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染相關(guān)因素，應該術(shù)前應用廣譜抗生素預防術(shù)后感染，并行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素；手術(shù)中嚴格控制灌注壓及灌注流量，嚴格控制手術(shù)時間，針對結(jié)石較硬、手術(shù)時間較長的患者，可考慮分二期手術(shù)取石，以減少術(shù)后發(fā)生重癥感染的機會。同時，全面監(jiān)控患者生命體征，對患者病情變化形成全方位的監(jiān)測，從而給予患者提供針對性、個體化的臨床處理措施，以降低術(shù)后感染發(fā)生率，改善患者預后情況，提高患者生活質(zhì)量。

[1]湯鼎中.微創(chuàng)治療經(jīng)傳統(tǒng)開刀術(shù)后復發(fā)的復雜性腎結(jié)石100例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2012,31(7):41-42.

[2]江佳佳，秦國英，金琰.前瞻性調(diào)查與醫(yī)院感染危險因素的病例對照分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(3):330-333.

[3]李暉,梁發(fā),羅林.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學,2011,19(12):27-29.

[4]張赟,樸奇彥,王永剛,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,4(19):290-291.

[5]孔祥波,張赟,張茁,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素分析及防治策略[J].中國醫(yī)科大學學報,2011,9(13):807-809.

[6]駱春華,楊煒青,黃萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿道感染相關(guān)危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,14(26):3076-3077.

[7]楊貞,蘇依萊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素及護理[J].護士進修雜志,2012,6(13):536-539.

[8]賀紅.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理[J].中外醫(yī)療,2013,32(26):183,185.