趙 旭

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院造船分部放射科，遼寧大連 116001

髖臼骨折在骨關(guān)節(jié)外傷中較常見而且髖臼骨折損傷程度重，因髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)X線對于骨折的損傷程度以及其周圍組織的損傷情況不能夠給以準(zhǔn)確的信息，由于CT及三維重建掃描具有無結(jié)構(gòu)重疊的特性，因此，CT檢查可為髖臼骨折診斷及治療提供充分的客觀依據(jù)，故CT在髖臼骨折傷的應(yīng)用越來越受到重視[I]。CT掃描三維重建技術(shù)首次應(yīng)用于髖臼骨折病人是在1985年進(jìn)行的，是由Burkl[2]等人報道的，在髖臼骨折方面的CT三維重建影像探測技術(shù)的臨床價值也相應(yīng)的得到了醫(yī)學(xué)界的肯定。本文選取我院2009年4月—2012年4月間收治的髖臼骨折患者40例，均經(jīng)CT及三維重建診斷及治療結(jié)果對比，以評價CT在髖臼骨折中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例收集本院2009年4月—2012年4月經(jīng)門診入院治療的髖臼骨折40例，男25例，女15例，年齡20～65歲，平均42歲，其中車禍傷28例，高空墜落傷12例，臨床表現(xiàn)主要為患者的患肢運(yùn)動障礙，關(guān)節(jié)畸形等。所有病人術(shù)前均進(jìn)行X線片及髖部螺旋CT掃描三維重建 。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均進(jìn)行髖部X線和螺旋CT掃描三維重建。X線平片采用深圳市星聯(lián)實(shí)業(yè)有限公司出品的PhilipsDR，螺旋CT由廣州運(yùn)升機(jī)電公司生產(chǎn)。常規(guī)進(jìn)行骨盆前后位投照，部分患者攝髂骨斜位。CT檢查方法：患者取仰臥位，掃描范圍自坐骨結(jié)節(jié)至髂骨翼，部分患者因骨折范圍較大，可依據(jù)X線片確定掃描范圍。掃描條件 ：120 kV，180 mA，掃描層厚 3 mm，層距2 mm，三維重建時閾值150 HU。對20例復(fù)雜骨折根據(jù)程序要求選擇閾值作3D圖像重建處理，主要記錄前后、后前、外側(cè)、斜位、仰視、俯視位及單獨(dú)髖臼骨折近端圖像。采用多平面重建技術(shù)（multiplanarreonstruction，MPR）CT三維成像，從冠狀面、矢狀面或斜面了解骨折細(xì)節(jié)。

CT三維成像從技術(shù)上來講并未提供新的數(shù)字信息但它可以提供直觀的立體圖像，清楚的顯示骨折線的走形，更符臺人們的思維模式 ，可為臨床醫(yī)師確定分型，指導(dǎo)臨床治療。將術(shù)中所見作為確定骨折分型的金標(biāo)準(zhǔn)，比較X線平片和CT三維重建對髖臼骨折分型的正確率及CT三維重建對臨床工作的客觀指導(dǎo)作用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對髖臼骨折分型的準(zhǔn)確率進(jìn)行比較分析，全部計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，治療過程中數(shù)據(jù)的對比運(yùn)用配對t檢驗(yàn)，療效分析運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具備統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像結(jié)果

如下表所示，根據(jù)Letoutnel[3]分型髖臼骨折可分為簡單骨折和復(fù)雜骨折。①簡單骨折：20例簡單骨折中CT掃描全部顯示，檢出率100%；X線僅顯示14例，檢出率70.0%。二者比較差異有意義(P<0.05)。②復(fù)雜骨折：本組20例復(fù)雜骨折，CT三維重建均可顯示。CT掃描顯示17例，檢出率85.0%；X線僅顯示11例，檢出率55.0%。二者比較差異有意義(P<0.05)。見表1。

表1 髖臼骨折兩種類型的影像檢測結(jié)果

2.2 治療及結(jié)果

髖臼骨折的最佳手術(shù)方案的制定往往很大程度依靠影像學(xué)檢查所提供的圖像[4-5]根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，40例髖臼骨折中，手術(shù)治療32例。其中簡單髖臼骨折12例，復(fù)雜髖臼骨折20例，隨訪1.5年，經(jīng)X線復(fù)查，32例行手術(shù)患者恢復(fù)狀況良好。

3 討論

3.1 髖臼的應(yīng)用解剖

髖關(guān)節(jié)是人體全身最大的關(guān)節(jié)，而髖臼是一個不規(guī)則復(fù)雜的幾何結(jié)構(gòu)，由髂骨、坐骨、恥骨組成；髖臼的前柱高，解剖位置為從髂前上嵴到恥骨聯(lián)合，由髂骨、恥骨組成；髖臼的后柱低，上下由髂骨、坐骨組成；前后兩個柱的夾角約60°[5]。

3.2 髖臼骨折的分型、臨床

髖臼骨折通常是外部暴力作用于股骨頭和髖臼之間的結(jié)果，外部暴力的來源、作用方向以及股骨頭和髖臼之間的位置均可以影響髖臼骨折的類型，Letournel-Judet分型主要是依據(jù)髖臼的解剖結(jié)構(gòu)改變而不是依據(jù)骨折移位的程度、粉碎程度、等因素來確定分型，目前Letournel-Judet分型（該分型依據(jù)是髖臼骨折在骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位3個角度的X線平片上的表現(xiàn)來歸納的）是臨床上應(yīng)用最廣泛的髖臼骨折分型。如結(jié)果所述髖臼骨折可分為簡單骨折（只累及一個柱或一個壁的骨折）和復(fù)雜骨折（至少由兩個單一骨折組合起來的骨折）。本次研究中，簡單骨折包含下列類型：①前壁骨折6例，經(jīng)過CT掃描顯示，這6例都是髖臼中部層面的單純骨折；其中就有2例骨折出現(xiàn)了無移位的情況，骨折并不能通過X線平片所觀察到。②前柱骨折4例，X線和CT掃描均顯示。③后壁骨折5例，經(jīng)CT檢測，發(fā)現(xiàn)是髖臼后壁斷裂，其中有2例表現(xiàn)出骨折塊向后、向上移位，伴股骨頭脫位和軟組織內(nèi)血腫3例；X線漏診2例。④后柱骨折3例，在CT的髖臼頂和坐骨結(jié)節(jié)層面清楚可見骨折，均伴有不同程度軟組織腫脹，X線漏診1例。⑤橫行骨折2例，CT掃描顯示均伴有股骨頭中心脫位，X線漏診1例。復(fù)雜骨折包含以下類型：①雙柱骨折6例：即前后柱均有骨折，本組有3例伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)小骨折塊，是本組病例中最多見的復(fù)雜骨折。X線漏診2例，CT掃描漏診1例。②T型骨折4例：指橫行骨折合并近折端的縱行骨折，本組X線平片漏診3例，CT漏診1例，主要為是股骨頭遮蓋而無法顯示。③后柱伴后壁骨折4例：CT三維重建顯示髖臼頂層面可見冠狀面骨折合并后外側(cè)移位，其中3例伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離小骨塊，本組X線平片漏診3例，CT平掃漏診1例。④前柱伴后半橫行骨折2例，本組1例X線平片未能完全顯示，CT均顯示。復(fù)雜髖臼骨折中CT平掃共發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎片12塊，X線平片顯示7塊游離骨塊。由此可見CT檢查能清楚顯示各型髖臼骨折，發(fā)現(xiàn)平片所不能看到的關(guān)節(jié)腔骨折碎片，同時還可清楚顯示軟組織損傷，并且三維重建可以多角度顯示髖臼骨折及其移位情況。

3.3 影像學(xué)檢查

基于髖臼骨折的復(fù)雜性以及髖臼骨折對手術(shù)精確性的要求，需對髖臼骨折的分型準(zhǔn)確性及嚴(yán)重程度有足夠的認(rèn)識，骨折形態(tài)、軟組織損傷情況特別是關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無游離碎片是髖臼骨折手術(shù)以及解剖復(fù)位的絕對指征。在髖臼骨折方面X線平片簡單、方便、經(jīng)濟(jì)，是診斷髖臼骨折的基本的影像學(xué)檢查方法，但前后重疊X線平片很難精確地顯示髖臼骨折的所有骨折線及骨折程度，而CT平掃可以發(fā)現(xiàn)X線平片所不能看到的關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的骨折碎片，并能準(zhǔn)確顯示出骨折碎片的位置形態(tài)、數(shù)目和大小，并且CT掃描對骨折線敏感，常規(guī)CT對髖臼骨折的臨床診斷也得到了臨床的廣泛認(rèn)可。X線較CT平掃局限的原因在:①髖臼本身形態(tài)特點(diǎn)復(fù)雜，并且股骨頭以及骨盆內(nèi)容物會造成干擾。②通常X線平掃診斷髖臼骨折要求骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位[4]，但本組患者只有髖關(guān)節(jié)正斜位片，缺少其他角度觀察；③髖臼骨折最常見于車禍傷和高處墜落傷，常合并其他部位多處骨折容易導(dǎo)致患者無法配合X線照射。

3.4 CT三維重建的臨床價值

髖臼骨折是非常復(fù)雜的，關(guān)節(jié)面的復(fù)合骨折也很容易并發(fā)出現(xiàn)，如果不能較好的對其進(jìn)行處理，將會造成延遲愈合或不良愈合現(xiàn)象的出現(xiàn)，甚至有可能引起功能障礙，而在對髖臼骨折手術(shù)進(jìn)行選擇時，骨折類型是其選擇的基礎(chǔ)，髖臼骨折的分類對符合手術(shù)指征的患者選擇合適的手術(shù)方式及解剖復(fù)位是非常必要的。對本組病例進(jìn)行CT掃描，經(jīng)CT掃描顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有著12塊的游離碎片，然而，經(jīng)過X線平片顯示卻僅僅只有7塊。CT掃描可清楚顯示髖臼骨折的情況，為骨折分類及臨床治療方法的選擇提供準(zhǔn)確全面的資料。用MPR對其中的10例進(jìn)行了三維重建，結(jié)果顯示這對于需要手術(shù)的病人是非常有必要的，它可以提供較多的有用信息，二維影像的不足可以通過CT三維重建技術(shù)來彌補(bǔ)。CT三維重建技術(shù)在臨床診斷的應(yīng)用將會隨著電子技術(shù)的發(fā)展而更加廣泛。

3.5 CT隨訪及其意義

臨床患者對于髖臼骨折的復(fù)位愈合及髖臼骨折的復(fù)位愈合手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的情況是非常關(guān)心的，而這些情況都不能通過X線平片表現(xiàn)出來，而CT在這些方面卻可以有效地表現(xiàn)出來，因此CT在這些方面具有非常重要的價值。40例髖臼骨折中，手術(shù)治療32例。其中簡單髖臼骨折12例，復(fù)雜髖臼骨折20例，根據(jù)CT三維重建圖像顯示的骨折類型選擇切口及手術(shù)方式，如前柱骨折可采用新近改良的Smith氏法實(shí)施手術(shù)；后柱骨折的切口采取髖關(guān)節(jié)的后側(cè)較好；骨鉆孔后用鋼絲作縛扎固定，對合并的關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的小骨折塊全部清除髖臼骨折術(shù)CT隨訪可早期診斷術(shù)口的化膿性感染。隨訪1.5年，經(jīng)X線復(fù)查，32例行手術(shù)患者恢復(fù)狀況良好。本次調(diào)查中，術(shù)中所見與CT掃描三維重建完全一致，證實(shí)CT掃描三維重建對髖臼骨折的臨床診斷有客觀指導(dǎo)意義。

[1]王仁法，王堅(jiān)，郭惶淵.CT在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的應(yīng)用價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2009,13(14):46-48.

[2]Burk D1.Mears 1112，Kennedy WH，et al.Three Dimensional Computed Tomography of Acetabutar Fractures¨[J].Radiotogy，2013,19(11):183-186

[3]Letou rnel E.Acetabutar FractuⅢ：Classification and managemem EJi C[in Orthop，2010,13(15):81-88.

[4] 姜建元 ，陳勁松，呂飛舟，等.三維 CT重建在累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折治療中的指導(dǎo)意義[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ，2011,15(3):165.

[5]鐘廣玲，劉效仿，陳志維，等.復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,14(3):167.

[6]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:841-890.