張 琴

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400014

口服給藥是兒科最常用的給藥方法[1]，但兒科患者用藥劑量較小，僅以成人用量的2%作為兒童每千克體重的用藥量。而心血管藥物種類多，藥理作用特別，藥物使用不當(dāng)，易危及患兒的生命安全，給臨床安全用藥護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。有研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，口服藥差錯(cuò)占全部統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)類型的17.65%[2]。因此需要一個(gè)科學(xué)規(guī)范的護(hù)理流程來減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，以保證護(hù)理質(zhì)量安全。2012年我院建立了比較完善的非懲罰性的護(hù)理不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理不良事件上報(bào)。我科將失效模式與效應(yīng)分析的方法運(yùn)用于口服給藥護(hù)理不良事件的管理之中。失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻的分析方法，用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方法和原因，以及為改善故障提供建議并制定措施[3]。FMEA是一種理論與經(jīng)驗(yàn)結(jié)合的不良事件預(yù)測(cè)技術(shù)，可以預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果后才行動(dòng)[4]。我科于2012年7月—9月發(fā)生3起口服給藥錯(cuò)誤不良事件。為了改進(jìn)口服給藥護(hù)理工作流程，提高護(hù)理安全，我科運(yùn)用FMFA對(duì)口服給藥流程進(jìn)行深入的分析，并制定切實(shí)可行的措施，最終取得滿意效果，從措施實(shí)施后，至今無口服給藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生，為了使醫(yī)院口服給藥安全系統(tǒng)不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)，本文具體活動(dòng)過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

完善護(hù)理不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行不良事件的上報(bào)。對(duì)于在工作中常見的不良事件，例如：護(hù)理人員責(zé)任心不足，護(hù)士工作站人員流動(dòng)大，環(huán)境嘈雜，核對(duì)醫(yī)囑注意力不集中等問題，要針對(duì)性實(shí)行相應(yīng)措施，我院將護(hù)理不良事件上報(bào)表運(yùn)用在HIS系統(tǒng)中，科室人員可通過此系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理不良事件的上報(bào)和查詢。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)方法采用PEMS 3.1中文統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.3 運(yùn)用FEMA對(duì)口服給藥事件進(jìn)行分析

1.3.1 組建團(tuán)隊(duì) 此次活動(dòng)由護(hù)士長副主任護(hù)師為活動(dòng)負(fù)責(zé)人，1名護(hù)師擔(dān)任組長，其余有主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士2名共同參與。全體組員共同討論了此次活動(dòng)的主題、目標(biāo)以及評(píng)價(jià)表標(biāo)準(zhǔn)等,并最終達(dá)成共識(shí)。然后小組成員進(jìn)行了任務(wù)分配。收集了我科2012年7—9月口服給藥護(hù)理不良事件，統(tǒng)計(jì)各階段標(biāo)本不合格率、溶血應(yīng)用前不良事件為（0.24）應(yīng)用后為（0.12），凝血應(yīng)用前（0.11）應(yīng)用后（0.03），脂血應(yīng)用前（0.05）應(yīng)用后（0.03），標(biāo)本量不足應(yīng)用前（0.13）應(yīng)用后（0.05），容器錯(cuò)誤應(yīng)用前（0.09）應(yīng)用 后（0.02），標(biāo)志問題應(yīng)用前（0.15）應(yīng)用后（0.03），標(biāo)本錯(cuò)誤應(yīng)用前（0.02）應(yīng)用后（0），標(biāo)本丟失例次等指標(biāo)應(yīng)用前（0.01）應(yīng)用后（0）。2012年7—9月我科發(fā)生3起口服給藥錯(cuò)誤不良事件。三起事件分別為2012年7月28日，1名心律失常的患兒口服心律平未能按時(shí)給藥；2012年8月16日，責(zé)任護(hù)士將一名患兒的口服藥誤發(fā)給另一名患者；2012年9月11日責(zé)任護(hù)士發(fā)放口服藥時(shí)將劑量看錯(cuò)，導(dǎo)致患兒連續(xù)9次大劑量服用此藥。

1.3.2 流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 口服給藥流程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我們根據(jù)美國患者安全中心(National Center for Patient Safety，NCPS)的發(fā)生概率評(píng)估準(zhǔn)則(Probability Rating)和嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則(Severity Rating)[5]，結(jié)合科室實(shí)際情況，每位小組成員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)口服給藥每個(gè)流程進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體如圖表1。失效模式中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率與嚴(yán)重程度乘積最大值為16分,其中得分大于或等于8分的因素,列為危險(xiǎn)因素,需我們立即解決。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

1.3.3 計(jì)算危險(xiǎn)序數(shù) 根據(jù)口服給藥流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最終分值，將得分大于或等于8分的流程評(píng)價(jià)為有風(fēng)險(xiǎn)的,然后找出其失效模式，計(jì)算危險(xiǎn)序數(shù) (Risk Priority Number,RPN)。RPN是指嚴(yán)重度(Severity,S)、失效模式出現(xiàn)的頻度(Frequency of Occurrence,O)、不易探測(cè)度(Likelihood of Detection，D)三者相乘之積。所有小組成員對(duì)每一個(gè)流程，進(jìn)行共同探討并對(duì)S、O、D進(jìn)行評(píng)分，S、O、D分值各占 1～10分。將 S、O、D三者的分值帶入公式 PRN=S×O×D，從而計(jì)算出危險(xiǎn)序數(shù)。RPN分值越高說明該項(xiàng)流程失效的風(fēng)險(xiǎn)就越大。當(dāng)RPN分值大于或等于125分，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[6]。參照《潛在失效模式及后果分析參考手冊(cè)》第3版[7]，制定表2如下。

表2 口服給藥失效風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策

2 結(jié)果

小組成員于2012年10月—2013年3月對(duì)改善后的新的流程監(jiān)測(cè)和追蹤，進(jìn)行分析和測(cè)試，重新進(jìn)行RPN評(píng)估，見表3。

表1 口服給藥流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表3 2012年10月—2013年3月口服給藥改善后失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3 討論

通過小組成員在改善后重新進(jìn)行RPN評(píng)分結(jié)果，以及對(duì)口服給藥錯(cuò)誤不良事件的調(diào)查，結(jié)果顯示在口服給藥事件中應(yīng)用FMEA,通過提前采取應(yīng)對(duì)措施，有效的降低了口服給藥護(hù)理環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤發(fā)生率。修改了口服給藥流程，并進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)和考核，使科內(nèi)成員清楚并掌握每一個(gè)操作流程，同時(shí)，藥袋上打印藥品相關(guān)信息，方便患者知曉用藥情況，保障了患者的知情權(quán)。結(jié)果顯示，實(shí)施后口服給藥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但是FMEA危害評(píng)估過程中，其風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、失效檢驗(yàn)難度等級(jí)的評(píng)估方法和賦值都具有主觀性[8]

本文前瞻性的進(jìn)行失效模式與效應(yīng)危害分析與決策樹分析，并且提出改善方案，以便實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)用藥護(hù)理質(zhì)量，從住院患者口服藥系統(tǒng)性安全管理從配藥+領(lǐng)藥+發(fā)藥的每一個(gè)細(xì)節(jié)出發(fā)，為患者的口服藥安全提供了全面的保障。綜上所述，應(yīng)用FMEA對(duì)口服給藥流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，可減少口服給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，降低風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量安全。

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