王 坤 王志堅(jiān)

蒙城縣中醫(yī)院病理科，安徽毫州 233500

放療后軟組織肉瘤是放療中的一種十分少見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后易復(fù)發(fā)，需臨床隨訪（這里只是說(shuō)需臨床隨訪）。筆者在外檢工作中遇1例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌因腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而放療后發(fā)生的軟組織肉瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷、治療和預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：患者女性，55歲，1999年1月因左乳無(wú)痛性腫塊漸增大1個(gè)月余入院。體檢示左乳外上象限可觸及一蠶豆大小的腫塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)，邊界粘連不清；同側(cè)腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬。術(shù)中冰凍見(jiàn)一灰白、質(zhì)硬腫塊，1.5cm×1.0cm×0.5cm。鏡檢：間質(zhì)中見(jiàn)異型腺體浸潤(rùn)，細(xì)胞大，核深染，異型明顯，核分裂象易查見(jiàn)，并查見(jiàn)脈管侵犯。病理診斷：左乳腺癌。

遂在本院行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理診斷：左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，II級(jí)，腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，5/15；免疫組化：ER++，PR++，cerbB-2+。術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)化療+激素治療，同側(cè)腋窩接受一個(gè)療程放射治療，60Gy/30次，恢復(fù)情況良好。4個(gè)月前（2012年12月）患者自覺(jué)左腋窩可觸及一質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度差，漸長(zhǎng)大。懷疑乳腺癌轉(zhuǎn)移收住入院，彩超示：左腋窩放射野見(jiàn)一4.4cm×3.0cm×2.9cm實(shí)質(zhì)性低回聲包塊，血流信號(hào)豐富，考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移。患者再次接受手術(shù)治療，切除病灶及周?chē)糠纸M織。術(shù)后11 d患者出院，隨訪4個(gè)月（電話隨訪），患者健在。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定過(guò)夜，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。采用免疫組化ElivisionTM plus法，所用抗體包括vimentin、S-100、SMA、desmin、CD68、CD34、CK（AE1/AE3）和 Ki-67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限開(kāi)發(fā)公司。所有試劑操作步驟均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

灰白、灰黃組織3塊，長(zhǎng)徑分別為2.0cm、4.5cm和6.5cm，切面灰白，質(zhì)地韌，局部呈膠凍感，見(jiàn)：圖1。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈梭形或星形，瘤細(xì)胞輕度異型，核深染，難見(jiàn)核分裂象，偶見(jiàn)假脂肪母細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)彎曲的弧形血管

2.2 鏡檢

腫瘤細(xì)胞呈多結(jié)節(jié)狀分布于黏液背景中，細(xì)胞呈梭形或星形，瘤細(xì)胞輕度異型，核深染，難見(jiàn)核分裂象，偶見(jiàn)假脂肪母細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)彎曲的弧形血管，見(jiàn)：圖2。

圖2 腫瘤細(xì)胞vimentin強(qiáng)陽(yáng)性，ElivisionTM plus法

2.3 免疫表型

vimentin（++）、CD68（+），Ki-67 增殖指數(shù)約 50%～60%，SMA、desmin、S-100、CD34 和 CK 均（-）見(jiàn)：圖 3。

圖3 腫瘤細(xì)胞核增殖指數(shù)，約50%～60%，ElivisionTM plus法

2.4 病理診斷

左腋窩放療后黏液纖維肉瘤，中度惡性。

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的和死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤，手術(shù)、放療和化療等治療手段的綜合應(yīng)用，大大提高了患者的生存期。放射治療是控制局部病變的主要治療手段，放射治療是許多惡性腫瘤的主要或輔助治療方法，但放射治療在殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)損害腫瘤周?chē)恼＜?xì)胞，從而引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如放射性壞死、放射性炎癥、放療誘發(fā)癌變以及誘發(fā)肉瘤變等。放射治療誘發(fā)肉瘤變是非特異性的，因此病理外檢診斷很重要。放療誘發(fā)的肉瘤中以骨肉瘤、纖維肉瘤以及惡性纖維組織細(xì)胞瘤最常見(jiàn)[1-2]。

3.1 臨床特點(diǎn)

黏液纖維肉瘤（myxofibrosarcoma，MFS）好發(fā)于中老年（年齡范圍為50～70歲），男性略多于女性。最常見(jiàn)部位是下肢、其次是上肢、軀干。腫瘤多位于皮下或深部軟組織內(nèi)，表現(xiàn)為軟組織腫塊。臨床上常表現(xiàn)為局部緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，可持續(xù)數(shù)年，因此就診時(shí)腫塊體積常常比較大，可伴有不同程度的出血和壞死。超聲和影像學(xué)檢查常提示占位性病變。

3.2 病理特征

腫塊多位于皮下組織內(nèi)，呈多結(jié)節(jié)狀，切面呈膠凍狀，位于深部軟組織內(nèi)的，體積常較大，并向周?chē)M織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。WHO認(rèn)為黏液纖維肉瘤就是多形性的纖維母細(xì)胞惡性腫瘤，伴有不同程度的黏液樣基質(zhì)和瘤細(xì)胞的異型性以及細(xì)長(zhǎng)彎曲的弧形血管。根據(jù)黏液性區(qū)在腫瘤內(nèi)所占的比例、腫瘤細(xì)胞的豐富程度、細(xì)胞異型性的大小以及核分裂象的多少，將黏液纖維肉瘤分為低度惡性、中度惡性和高度惡性[7]。低度惡性表現(xiàn)為細(xì)胞密度較低，呈梭形或星形，有一定異型性，無(wú)壞死。間質(zhì)中可見(jiàn)纖細(xì)或弧線形的薄壁血管；中度惡性表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，異型性增大，并可見(jiàn)核分裂象，但無(wú)彌漫成片的實(shí)性區(qū)域；高度惡性的黏液纖維肉瘤，表現(xiàn)為細(xì)胞密度明顯增高，由排列致密的梭形細(xì)胞和多形性細(xì)胞組成，并見(jiàn)大量核分裂象，形態(tài)上類(lèi)似惡性纖維組織細(xì)胞瘤或經(jīng)典的纖維肉瘤，但仍可見(jiàn)低度惡性的MFS，兩者之間可有移行。免疫組化示瘤細(xì)胞多數(shù)表達(dá)vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA或α-SMA。本例中 vimentin 強(qiáng)表達(dá)（++）、CD68 表達(dá)（+），Ki-67（+，約 50%～60%）SMA、desmin、S-100、CD34和CK均陰性表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8-11]。

3.2 診斷

結(jié)合文獻(xiàn)，放射治療誘發(fā)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①惡性腫瘤必須發(fā)生在放射治療的原照射野內(nèi)；②有相對(duì)較長(zhǎng)的潛伏期，目前標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，但大多數(shù)研究者認(rèn)為至少在2年以上；③要經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)；④放療前組織病理學(xué)和影像學(xué)均無(wú)已存在肉瘤的證據(jù)；⑤與原發(fā)腫瘤具有不同的組織學(xué)類(lèi)型或有依據(jù)可排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性。本例患者有明確的放療史；發(fā)生軟組織肉瘤的部位為左側(cè)腋窩，是左乳腺癌術(shù)后接受放療的放射野；潛伏期為放療后14年；組織學(xué)類(lèi)型為中度惡性的黏液纖維肉瘤，與原發(fā)乳腺癌完全不同，并且全身其他部位無(wú)黏液纖維肉瘤原發(fā)病灶，所以診斷成立。

3.3 鑒別診斷

①低度惡性的纖維黏液樣肉瘤 （low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS）：MFS好發(fā)于中老年人，而LGFMS好發(fā)于青壯年；MFS中可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)的弧形血管，間質(zhì)內(nèi)常含有黏液，無(wú)與黏液呈交替性分布的膠原區(qū)域，而LGFMS中無(wú)細(xì)長(zhǎng)的弧形血管，且黏液區(qū)和膠原區(qū)相間排列；LGFMS中有特異性的FUS/CREB3L2融合性基因產(chǎn)生。②黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤：有纖維組織細(xì)胞瘤特點(diǎn)，明顯的多形性，除梭形細(xì)胞外，還可有組織細(xì)胞、巨細(xì)胞以及黃色瘤細(xì)胞等；瘤細(xì)胞呈車(chē)輻狀排列且具有組織細(xì)胞的免疫表型的特點(diǎn)。③黏液性脂肪肉瘤：腫塊位置通常比較深，好發(fā)于中年人的大腿和腘窩，腫瘤內(nèi)含有纖細(xì)分支狀或叢狀的血管網(wǎng)，瘤細(xì)胞的多形性和異型性均不明顯，可查見(jiàn)不同分化程度的脂母細(xì)胞，AB染色有助于鑒別腫瘤中的真假脂母細(xì)胞[3-4]。

3.4 治療與預(yù)后

MFS治療首選局部擴(kuò)大切除。大多數(shù)MFS屬于低度惡性，復(fù)發(fā)率可達(dá)60%。如果在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，往往提示其預(yù)后不佳，轉(zhuǎn)移率為20%～25%。如果復(fù)發(fā)，惡性度往往會(huì)提高。位置較深，惡性程度較高的MFS可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者術(shù)后隨訪4個(gè)月，目前尚健在。

[1]肖樹(shù)朋,肖平,黃健男,等.鼻咽癌放射后誘發(fā)肉瘤的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(13):38-40.

[2]吳春，徐艷，石群立，等.放療后顱骨骨肉瘤臨床病理觀察[J].診斷病理學(xué)雜志,2012，18(3):216-218.

[3]周曉紅,羅曉青.黏液纖維肉瘤3例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2013,27(5):546-548.

[4]黃曉赤，羅克，吳蓉宜，等.四肢軀干低度惡性纖維黏液肉瘤與黏液纖維肉瘤的臨床病理比較分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2009，25(2):167-169.

[5]王堅(jiān)，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:139-141.

[6]陳利娜，陳淮，曾慶思.肺原發(fā)性肉瘤樣癌多層螺旋CT表現(xiàn)分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)放射學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].2011.

[7]宋曉睛.肺類(lèi)癌10例臨床特點(diǎn)分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2012.