楊遠(yuǎn)劍 許 鴻 王 能

廣漢市骨科醫(yī)院上肢創(chuàng)傷外科，四川德陽 618300

肱骨近端骨折發(fā)病機(jī)制多為間接暴力導(dǎo)致，占全身骨折的4%～5%。多見于中老年患者，而在骨質(zhì)疏松的老年患者中不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起明顯的損傷。而年輕患者的此類骨折通常由高能量創(chuàng)傷所致[1]。肱骨近端骨折的三部分骨折極少能夠閉合整復(fù)，最好的治療方法是切開復(fù)位和內(nèi)固定[2]。在以往常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法中常常存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)定術(shù)后需要外固定制動(dòng)，導(dǎo)致功能障礙。為提升肱骨近端骨折臨床治療療效，我院從2011年1月開始采用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨近端骨折取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料源自2011年1月—2013年12月我院收治的肱骨近端患者25例，選擇鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)治療觀察組(以下簡(jiǎn)稱觀察組)12例與以往常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)照組 (以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組)13例。觀察組中男4例，女8例，年齡25～72歲之間，平均為51歲；按照 neer分型[3]其中 neerII部分骨折 1例；neerIII部分骨折9例；neerIV部分骨折2例。對(duì)照組，其中男7例，女6例，年齡在20～72歲之間，平均為50.73歲。按照neer分型其中neerII部分骨折2例；neerIII部分骨折8例；neerIV部分骨折3例。術(shù)后3個(gè)月開始每月拍X片一次了解骨折愈合情況，隨訪最長(zhǎng)2年，最短6個(gè)月。采用電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥、復(fù)發(fā)以及治療后對(duì)生活的影響等內(nèi)容，平均隨訪時(shí)間14.8個(gè)月。骨折均愈合，無骨折不愈合或肱骨頭壞死。

1.2 內(nèi)置物材料

威高肱骨近端1型及3型鎖定鈦合金鋼板，二者區(qū)別在于孔距的差異。

1.3 治療方法

運(yùn)用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)治療觀察組，取仰臥位，全麻下施術(shù)，切口選擇自肩峰下1 cm，前外側(cè)1.5 cm處縱行做3～4 cm切口縱行切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，顯露三角肌，沿肌纖維方向縱行分離肌肉顯露肱骨骨膜，此處應(yīng)注意肩峰下4～5 cm處的旋肱前血管及腋神經(jīng)橫跨過肱骨，以此作為切口最遠(yuǎn)端的標(biāo)志，切不可再向下延伸切口否者有損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。骨膜起子沿骨膜外縱行建立隧道。切口前側(cè)分離至肱二頭肌間溝的外側(cè)壁，上方分離至肱骨大結(jié)節(jié)，此時(shí)可探查骨折移位的肱骨小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)以及有無肩袖的損傷。常見的肱骨近端骨折的移位方式為肱骨頭內(nèi)收內(nèi)陷；斷端向前方成角；肱骨干由于胸大肌的牽拉向內(nèi)移位；大結(jié)節(jié)由于肩袖的牽拉向后向上移位，而小結(jié)節(jié)由于肩胛下肌的牽拉向內(nèi)移位。在小切口微創(chuàng)手術(shù)下復(fù)位主要糾正以上幾個(gè)方向的移位。首先讓肢體處于內(nèi)收內(nèi)旋位，抬高肘關(guān)節(jié)糾正向前成角，是否糾正旋轉(zhuǎn)移位主要依靠肱二頭肌間溝的外側(cè)壁來判斷，然后復(fù)位大結(jié)節(jié)以克氏針固定，小結(jié)節(jié)的骨折，在上述病例中常粉碎嚴(yán)重，復(fù)位前先用2號(hào)骨科縫線連同肩胛下肌肌腱一同縫合留用。如有肱骨頭的內(nèi)陷則拉住大結(jié)節(jié)并用骨膜起子頂住肱骨頭來糾正。肱骨頭的內(nèi)收暫不糾正。以上復(fù)位后將合適肱骨近端鎖定鋼板插入隧道內(nèi)(筆者常選取的長(zhǎng)度為15～18 cm左右)，鋼板放置以距大結(jié)節(jié)定點(diǎn)0.5 cm為宜，過高可能導(dǎo)致肩峰的撞擊，過低導(dǎo)致固定效果減低。前方以平肱二頭肌間溝外側(cè)為宜，如果鋼板靠前將導(dǎo)致肱二頭肌肌腱激惹致術(shù)后疼痛。取同長(zhǎng)度鋼板在皮膚外做標(biāo)志，在最遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約3～4 cm切口，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，分離肌肉，顯露鋼板遠(yuǎn)端，確定鋼板位于肱骨干中間，在鋼板中段附近植入一枚拉力螺釘，將鋼板拉與肱骨干服帖，糾正向內(nèi)移位的肱骨干。此時(shí)再在肱骨頭處植入2枚克氏針，撬撥肱骨頭，糾正內(nèi)翻恢復(fù)頸干角，透視滿意后再用鎖定螺釘逐一固定。將小結(jié)節(jié)處留置的縫線縫合于鎖定鋼板預(yù)留孔處。沖洗止血，遠(yuǎn)端切口留引流條[4]。

常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)照組采用Thompson和Henry切口[5]，切口起自喙突尖端或其外側(cè)1 cm處做長(zhǎng)約12～15 cm切口，近端可由喙突轉(zhuǎn)向肩峰方向延長(zhǎng)切口。逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，找到三角肌前緣和胸大肌間溝內(nèi)的頭靜脈并向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)，向外牽開三角肌，顯露肱骨近端。如暴露不充分可距三角肌前束止點(diǎn)1 cm處切斷部分三角肌，術(shù)后修復(fù)，顯露肱骨近端后清理斷端，常規(guī)復(fù)位骨折，肱骨近端解剖鋼板或鎖定鋼板固定，鋼板放置位置如上所述。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后間斷冰敷，減少腫脹及滲血。麻醉效果消退后即指導(dǎo)其開始手指主動(dòng)伸屈訓(xùn)練，促進(jìn)腫脹消退。兩組均術(shù)后滲血停止及疼痛緩解后即開始屈肘懸吊下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，臥位肩外展及上舉訓(xùn)練。術(shù)后屈肘懸吊4周后開始肩關(guān)節(jié)的抗阻訓(xùn)練?？祻?fù)時(shí)間 45～60 d。

1.5 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察項(xiàng)目

觀察指標(biāo)為手術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月后每月復(fù)查X片一次，了解骨折愈合情況。愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線消失。功能評(píng)分按照Neer[6]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分?？偡?00分。包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動(dòng)范圍25分和解剖10分，總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70為差[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，P＜0.05說明有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在手術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及功能評(píng)分的比較

在出血量上觀察組平均出血量(177.50±88.42)mL，對(duì)照組平均出血量(357.70±253.32)mL，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；在骨折愈合時(shí)間上觀察組平均愈合時(shí)間(18.33±3.2)周，對(duì)照組平均愈合時(shí)間(21.62±3.45)周，觀察組早于對(duì)照組(P＜0.05)；功能恢復(fù)上，觀察組平均評(píng)分(90.91±4.72)分，對(duì)照組(84.77±8.74)分。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間及功能恢復(fù)情況比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見的骨折，肱骨近端是肱骨干皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨移行部以遠(yuǎn)部分為解剖薄弱處，因此一旦遭受外力，非常容易出現(xiàn)骨折，尤其是老年性骨質(zhì)疏松患者不太嚴(yán)重的創(chuàng)傷即可引起明顯的損傷，在常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中，采用切開復(fù)位由于直視下復(fù)位常常需要切斷部分的三角肌止點(diǎn)，剝離周圍骨膜，特別是破壞旋肱前動(dòng)脈。肱骨近端的血供及其在各種損傷類型中的破壞是預(yù)測(cè)肱骨頭繼續(xù)存活與否的關(guān)鍵。旋肱前動(dòng)脈是肱骨頭的主要供血?jiǎng)用}。在切開復(fù)位中不可避免的造成其損傷甚至斷裂。影響骨折的愈合甚至肱骨頭的壞死。由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，軟組織豐富，外傷及手術(shù)出血易導(dǎo)致軟組織粘連造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎，故肱骨近端骨折術(shù)后的早期功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起重要作用[8]。廣泛的剝離造成肩關(guān)節(jié)廣泛的粘連，為以后功能鍛煉造成障礙。其次在以往的手術(shù)中使用的肱骨近端解剖鋼板，由于病員多為中老年人，常常伴有骨質(zhì)疏松，螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?，需要取骨植骨?duì)患者造成更大的損傷；或者內(nèi)固定不穩(wěn)定，術(shù)后需要外固定制動(dòng)導(dǎo)致病員不能早期功能訓(xùn)練，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬或功能受限。

鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)則是通過間接復(fù)位有效的減少了對(duì)肱骨近端軟組織及血供的破壞，在復(fù)位效果上間接復(fù)位肱骨近端骨折，獲得一個(gè)可接受的位置，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，因?yàn)榻馄蕪?fù)位不是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的決定性因素[9]。本研究中才全麻下，通過采用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)對(duì)觀察組肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療，治療期間患者術(shù)中平均出血量為（177.50±88.42）mL，而采用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對(duì)照組患者術(shù)中平均出血量為（357.70±253.32）mL。兩組相比，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者鎖定鋼板由于有鋼板以及螺釘鎖定了骨質(zhì)，這就使得在固定患者的骨折時(shí)，進(jìn)一步降低了骨折的移位情況，提高了骨折斷端的穩(wěn)定性。為了達(dá)到最佳的把持力。Liew等[9]通過生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)，螺釘深達(dá)肱骨頭軟骨下骨時(shí)，可獲得最大的抗拔出力，同時(shí)對(duì)肱骨頭起到支撐穩(wěn)定作用，但要預(yù)防螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。因此在手術(shù)中的透視是必不可少的，筆者的經(jīng)驗(yàn)是肩關(guān)節(jié)外旋30～35°位置透視，以螺釘距關(guān)節(jié)面0.5 cm為宜，并活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無撞擊或摩擦感。徐斌等[10]在研究也指出，穩(wěn)定的內(nèi)固定使得患者可以更早期的開始功能訓(xùn)練，這也是獲得更好功能的基礎(chǔ)。本研究中運(yùn)用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)治療觀察組患者術(shù)后骨折平均愈合時(shí)間為（18.33±3.20）周，對(duì)照組為（21.62±3.45）周，兩組對(duì)比，觀察組愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，P<0.05，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，觀察組患者平均 Neer評(píng)分為（90.91±4.72）分，對(duì)照組為（84.77±8.74）分，兩組對(duì)比，觀察組得分明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其研究結(jié)果與上述學(xué)者一致。這就說明了對(duì)肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)手術(shù)治療，可以減少手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時(shí)間和獲得更好的功能。

[1][美 ]S.TERRY CANALE，CAMPBELL'S Operative，Orthopaedics，Copyright2005 by Elsevier(Singapore)Pte Ltd.All rights reserved，2005：2873-2877

[2]俞新勝，肖波.微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(5)：399-400.

[3]尚詠，伍驥，趙旭紅，等.小切口與傳統(tǒng)術(shù)式治療肱骨外科頸骨折療效比較[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41(3)：265-267.

[4]廖志峰，蒙劍德，劉世峰，等.鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折63例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(23)：149-150.

[5]王奉雷，尚憲平，馬寬.肱骨近端骨折的手術(shù)治療方式選擇分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(17)：4595-4596.

[6]何博，黃擘，李鋒，等.三葉草鈦板重建股骨大粗隆在人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折中的應(yīng)用 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(10)：912-913.

[7]王帶兵.淺析肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊)，2013(11)：81-82.

[8]李雄，黃海舟.手術(shù)與非手術(shù)治療老年肱骨近端骨折的臨床療效對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(18)：3559-3560.

[9]Liew AS，Johnson JA，Patterson SD，et al.Effect of screw placement on fixation in the humeral herd[J].J Shoulder Elbow Surg，2000（9）：423-426.

[10]徐斌，丘文龍，黃的.加壓鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(3)：375-377.