尚小珂 盧蓉 董念國 陳澍 蔡杰 張凱倫 肖詩亮 劉成硅 杜心靈

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·病例報(bào)告·

復(fù)雜先天性心臟病心臟移植雜交手術(shù)1例

尚小珂 盧蓉 董念國 陳澍 蔡杰 張凱倫 肖詩亮 劉成硅 杜心靈

蔣雄剛 胡志偉 蘇偉 周誠 王國華 劉曉斌

先天性心臟病； 心臟移植； 雜交手術(shù)

1 臨床資料

患者 男，25歲。因“復(fù)雜先天性心臟病(先心病)雙向Glenn術(shù)后8年，乏力并下肢水腫6年，加重1年”入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院?；颊?年前外院診斷為先心病，右心室雙出口(室間隔缺損遠(yuǎn)離兩大動脈)，右心室流出道狹窄，行雙向Glenn手術(shù)治療，術(shù)后患者口唇發(fā)紺及體力均有所好轉(zhuǎn)。6年前開始出現(xiàn)乏力、雙下肢水腫，逐漸加重，至1年前體力活動完全受限，不能活動，雙下肢重度水腫。入院查體：被動體位，血氧飽和度70%，左上肢血壓98/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，面部及口唇發(fā)紺，頸靜脈充溢，雙肺可聞及散在濕性啰音，心率98 次/min，律齊，胸骨左緣第2～4肋間可聞及3/6收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，腹部膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢重度水腫。入院后右心導(dǎo)管及心臟造影檢查示：肺動脈發(fā)育良好，左、右肺動脈分支無狹窄(圖1)，肺動脈平均壓20 mmHg，左、右肺動脈-主肺動脈連續(xù)測壓無壓力階差，肺動脈波形呈靜脈壓力波形。計(jì)算McGoon指數(shù)1.45，Nakata指數(shù)210 mm2/m2。主動脈發(fā)出一支粗大側(cè)支血管迂曲進(jìn)入雙肺，側(cè)支供血肺段為雙源供血，側(cè)支血管直徑8.5 mm(圖2)。經(jīng)心臟內(nèi)、外科會診討論，患者室間隔缺損遠(yuǎn)離兩大動脈，右心衰竭，無法實(shí)施雙心室矯治。肺動脈壓力高，為實(shí)施單心室類手術(shù)矯治的禁忌，心臟移植是相對擇優(yōu)的選擇。然而患者的粗大側(cè)支很可能會導(dǎo)致術(shù)后灌注肺、脫機(jī)困難等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，因此可實(shí)施雜交手術(shù)。

圖1 導(dǎo)管經(jīng)過上腔靜脈進(jìn)入主肺動脈，造影見肺動脈發(fā)育良好，無肺動脈分支狹窄，肺小動脈分布均勻 圖2 用豬尾導(dǎo)管在主動脈弓降部非選擇性造影，主動脈發(fā)出一支粗大側(cè)支血管迂曲進(jìn)入雙肺，側(cè)支供血肺段為雙源供血，側(cè)支血管直徑8.5 mm 圖3 多枚彈簧圈封堵該處巨大側(cè)支后，非選擇性主動脈造影未見巨大側(cè)支顯影

全麻插管，穿刺右側(cè)股動脈、右側(cè)橈動脈，再次主動脈弓降部造影，觀察側(cè)支血管走行和位置，嘗試經(jīng)股動脈、橈動脈兩種入徑送入不同形態(tài)導(dǎo)管，先后使用MPA1造影導(dǎo)管、切割豬尾導(dǎo)管、右冠狀動脈導(dǎo)管、眼鏡蛇導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下均難以進(jìn)入扭曲的側(cè)支血管內(nèi)。更換YASHIRO TYPE導(dǎo)管經(jīng)股動脈入徑單獨(dú)探查側(cè)支血管并最終進(jìn)入側(cè)支血管近段，先后釋放10 cm×10 mm COOK不可控彈簧圈6枚，8 cm×8 mm不可控彈簧圈2枚，成功封堵該處側(cè)支，重復(fù)造影未見側(cè)支血管顯影(圖3)。另有一處側(cè)支血管直徑約1 mm，無封堵適應(yīng)證未予處理，整個介入操作用時(shí)30 min，之后繼續(xù)實(shí)施心臟移植手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后脫機(jī)拔管，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后20 d患者病情平穩(wěn)出院，目前仍在隨訪中。

2 討論

復(fù)雜先心病實(shí)施外科手術(shù)時(shí)容易導(dǎo)致手術(shù)出血多，視野模糊，結(jié)扎側(cè)支血管操作困難[1]。側(cè)支也會造成術(shù)后灌注肺，導(dǎo)致肺損傷，影響手術(shù)效果。雜交手術(shù)是通過股動脈插入導(dǎo)管封堵體肺側(cè)支，從而解決上述問題。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，雜交手術(shù)變得更簡單，治療效果更好，可減少患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕痛苦，術(shù)后恢復(fù)也快[2-3]。

本例在國內(nèi)較早實(shí)現(xiàn)復(fù)雜先心病心臟移植雜交手術(shù)并獲得成功。我們認(rèn)為心臟移植的雜交手術(shù)封堵側(cè)支血管適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)與復(fù)雜先心病矯治手術(shù)封堵側(cè)支血管的適應(yīng)證相同，即側(cè)支血管直徑通?！? mm，有血流動力學(xué)意義[4]。不同之處在于復(fù)雜先心病雜交手術(shù)的側(cè)支血管封堵可以在外科手術(shù)前或術(shù)后再實(shí)施，而心臟移植手術(shù)應(yīng)當(dāng)在術(shù)前就完成側(cè)支封堵，以減少術(shù)后肺損傷。另外，心臟移植時(shí)供體心臟的時(shí)間窗很短，大約為4 h，因此，需要快速完成介入封堵，這就需要準(zhǔn)確的判斷和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

本例患者在介入封堵側(cè)支血管時(shí)導(dǎo)絲很難引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入側(cè)支血管，甚至導(dǎo)絲亦難以進(jìn)入，與側(cè)支血管開口的角度及扭曲有關(guān)，嘗試多種導(dǎo)管均失敗，最后更換YASHIRO TYPE導(dǎo)管在無導(dǎo)絲指引時(shí)“旋轉(zhuǎn)”進(jìn)入側(cè)支血管，建立了彈簧圈輸送通道。YASHIRO TYPE導(dǎo)管相比于其他導(dǎo)管略堅(jiān)硬，頭端角度折曲，可能更適合這種進(jìn)入角度困難的側(cè)支血管。

[1] 林峰, 王剛, 曹華,等. 雜交手術(shù)在復(fù)雜先天性心臟病治療中的應(yīng)用. 中華胸心血管外科雜志, 2015, 31(3):154-157.

[2] Schmitz C, Esmailzadeh B, Herberg U, et al. Hybrid procedures can reduce the risk of congenital cardiovascular surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4):718-725.

[3] 盧蓉, 尚小珂, 沈群山,等. 法洛四聯(lián)癥合并體肺側(cè)支血管一站式鑲嵌治療的臨床效果. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014,22(10):617-620.

[4] 肖亦敏, 肖明第, 馮曉東,等. 雜交技術(shù)治療法洛四聯(lián)癥. 上海醫(yī)學(xué), 2011, 34(3):226-227.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.011

430022 湖北武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心外科(尚小珂、董念國、陳澍、蔡杰、張凱倫、肖詩亮、劉成硅、杜心靈、蔣雄剛、胡志偉、蘇偉、周誠、王國華、劉曉斌);武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院(尚小珂);華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市第一醫(yī)院ICU(盧蓉)

董念國，Email：sxs_dng@163.com

R541.1

2017-02-15)

尚小珂和盧蓉為本文共同第一作者