周麗春 那夕明 周麗珍

浙江省恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000

鼻咽癌是臨床常見的一種腫瘤疾病，由于機(jī)體鼻咽部的解剖位置比較隱蔽，鼻咽癌的早期癥狀不典型，在臨床上容易延誤診斷而影響患者的治療，應(yīng)特別提高警惕。放射治療是目前鼻咽癌公認(rèn)和有效的根治性治療手段，可明顯改善患者的臨床病癥，提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[1-3]。 在鼻咽癌放療過程中，患者可能出現(xiàn)多種急性反應(yīng)[4-5]，例如味覺改變、口咽部疼痛、口干、唾液黏稠等癥狀，均會(huì)給患者帶來不適。 為了探討鼻咽癌患者放療中癥狀困擾的質(zhì)性效果，選取浙江省恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010 年1 月～2013 年1 月診治的鼻咽癌患者46 例行放療，根據(jù)護(hù)理與研究方法分為兩組，現(xiàn)象學(xué)分析法分析后實(shí)施護(hù)理干預(yù)，針對(duì)護(hù)理后患者的癥狀困擾情況及患者滿意度進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年1 月我院診治的鼻咽癌患者46 例為研究對(duì)象，患者年齡為18～72 歲，平均（48.1±13.6）歲；其中男27 例，女19 例?；颊呔媳茄拾┑呐R床診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的記憶能力、精神功能及良好的語言表達(dá)能力。 排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫性疾病、精神疾病、惡性腫瘤疾病的患者。 根據(jù)護(hù)理與研究方法將入選的46 例鼻咽癌患者分為兩組。 23 例行常規(guī)護(hù)理的患者為對(duì)照組，年齡18～72 歲，平均（48.4±12.5）歲；男13 例，女10 例。 23 例采用現(xiàn)象學(xué)分析法分析后行護(hù)理干預(yù)的患者為觀察組，年齡19～70 歲，平均（47.9±13.8）歲；男14 例，女9 例。 兩組患者的年齡、性別一般情況相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 此次研究已取得患者同意，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理治療。 對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，帶領(lǐng)患者開展各項(xiàng)臨床指標(biāo)的檢查，為患者準(zhǔn)備放療設(shè)備和各項(xiàng)器材，幫助其完成放療，保持病房通風(fēng)良好和環(huán)境整潔衛(wèi)生，及時(shí)更換患者的床單被褥等。

觀察組患者采用現(xiàn)象學(xué)分析法分析后實(shí)施護(hù)理干預(yù)治療。與患者進(jìn)行開放式的訪談，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談方式收集資料。 談話的內(nèi)容可涉及如下：①您現(xiàn)在主要的不適癥狀是什么？②您了解產(chǎn)生這些癥狀的原因嗎？③您能告訴我您現(xiàn)在的內(nèi)心感受嗎？ ④您認(rèn)為產(chǎn)生這些心理感受主要原因是什么？ 向患者解釋本次訪談的目的，與患者簽署知情同意書，并對(duì)交談內(nèi)容進(jìn)行錄音，采用非語言資料進(jìn)行記錄，以確保收集資料的完整性。每名訪談對(duì)象均被作為研究中的個(gè)案，按訪談時(shí)間順序進(jìn)行數(shù)字編號(hào)，控制訪談時(shí)間為20～40 min。 訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談筆記，反復(fù)聆聽患者的訪談錄音，再將錄音資料整理成文字，對(duì)資料進(jìn)行分析并提煉主題。

主題1：患者存在不同程度的口腔干燥；主題2：患者存在不同程度的口咽部疼痛；主題3：患者存在不同程度的味覺改變；主題4：患者存在不同程度的吞咽障礙。

個(gè)案1“嘴巴干”；個(gè)案2“沒有胃口”；個(gè)案3“咽不下”；個(gè)案4“咽喉刺痛”；個(gè)案5“難以下咽”；個(gè)案6“不想吃東西”；個(gè)案7“喉嚨疼”；個(gè)案8“口腔干”；個(gè)案9“體重下降”；個(gè)案10“吃啥都沒味兒”；個(gè)案11“咽喉疼痛”；個(gè)案12“食欲太差”；個(gè)案13“不想飯吃”；個(gè)案14“只能喝稀粥”；個(gè)案15“口干想水喝”；個(gè)案16“吃飯像完成任務(wù)”；個(gè)案17“沒有想吃的”；個(gè)案18“吃飯無感覺”；個(gè)案19“難以進(jìn)食，舌尖疼痛”；個(gè)案20“完全不想飯吃”；個(gè)案21“喉嚨疼痛難忍”。個(gè)案22“食欲太差”；個(gè)案23“水都不想喝”。

針對(duì)患者的具體情況，開展有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，首先要向患者講解放療過程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者配合治療的積極性和主動(dòng)性，口腔干燥時(shí)要指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，不要過急和過飽，也可常用水濕潤口腔和咽喉，口咽部疼痛時(shí)可采用轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，如果疼痛難以忍受，可給予患者適當(dāng)?shù)闹雇此幬镞M(jìn)行鎮(zhèn)痛，但患者的味覺改變時(shí)，要注意食物色香味的改變，采用少食多餐的原則，保證患者吃到最合口的食物，根據(jù)患者的味覺情況，制訂相應(yīng)的飲食，當(dāng)患者發(fā)生吞咽障礙時(shí)，可給予患者流食，以清淡軟食為主，避免辛辣、粗糙、酸堿食物對(duì)患者咽喉的不良刺激，可給予患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素。還要注意保持患者的口腔清潔，定時(shí)漱口，緩解疼痛，并消除潰瘍，必要時(shí)可給予患者相應(yīng)的藥物進(jìn)行消炎漱口等。

1.3 觀察指標(biāo)

此次研究中鼻咽癌患者的觀察指標(biāo)如下：癥狀困擾情況（口腔干燥、口咽部疼痛、味覺改變、吞咽障礙）、患者滿意度（非常滿意、滿意、不滿意）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

此次研究中鼻咽癌患者滿意度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①非常滿意：患者對(duì)護(hù)理工作給予了高度任何和評(píng)價(jià)。②滿意：患者對(duì)護(hù)理工作給予了肯定評(píng)價(jià)。③不滿意：患者對(duì)護(hù)理工作未表示肯定，對(duì)護(hù)理工作不認(rèn)可。 患者滿意度=非常滿意+滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后癥狀困擾情況比較

兩組患者護(hù)理后癥狀困擾情況比較，觀察組患者口腔干燥、口咽部疼痛、味覺改變及吞咽障礙發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后癥狀困擾情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理后滿意度分析

兩組患者護(hù)理后患者滿意度分析結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后患者滿意度分析[n（%）]

3 討論

鼻咽癌是臨床常見的一種惡性腫瘤疾病，其發(fā)生可能與遺傳、病毒及環(huán)境等因素有關(guān)，可誘發(fā)全身反應(yīng)，包括乏力、頭暈、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量，影響患者正常的生活和工作。目前治療鼻咽癌的首選治療方案為放療[6-8]，通過照射可有效殺傷機(jī)體中的惡性腫瘤細(xì)胞，可明顯改善患者的臨床病癥，但對(duì)機(jī)體也會(huì)造成一定程度的損傷，放療過程中可引發(fā)急性放射反應(yīng)，例如味覺改變、口咽部疼痛、口腔干燥、吞咽障礙等身體問題引起的癥狀困擾，從而引發(fā)或加重情緒問題，及對(duì)經(jīng)濟(jì)問題的重新思考。

質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具，在自然情境下通過對(duì)多種資料進(jìn)行有效收集，針對(duì)社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行整理和探究，采用歸納法分析整理資料并形成理論，再通過和研究對(duì)象的互動(dòng)，了解研究對(duì)象的行為和研究意義，并建構(gòu)獲得解釋性理解的一種活動(dòng)。本次研究針對(duì)患者的具體情況，開展了有針對(duì)性的質(zhì)性研究。

鼻咽癌放療患者的癥狀困擾具有隨放射劑量增加而逐漸加重的特點(diǎn)，不同時(shí)期患者對(duì)疾病知識(shí)的了解及心理需求不一樣，很多患者選擇獲取健康教育知識(shí)的方式主要是與醫(yī)護(hù)人員交談。護(hù)理在鼻咽癌放療過程中發(fā)揮著重大作用，可直接影響到患者的治療效果，影響患者的預(yù)后[9-11]。 護(hù)理人員要注重對(duì)患者開展的健康教育及心理護(hù)理，以減輕患者放療可能誘發(fā)的不良反應(yīng)，提高患者配合治療的積極性、主動(dòng)性、依從性。采用常規(guī)健康教育和流程式健康教育相結(jié)合的教育方式，以個(gè)案教育、集中教育、隨機(jī)教育相結(jié)合的教育形式，為患者提供連續(xù)及人性化的護(hù)理，使患者在全面認(rèn)識(shí)鼻咽癌及放療相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，逐漸改變患者對(duì)疾病的信念、態(tài)度，從而改善癥狀困擾。

放療前患者對(duì)鼻咽癌相關(guān)知識(shí)和治療方法、效果、時(shí)間的了解、心理疏導(dǎo)等需求強(qiáng)烈。入院時(shí)護(hù)士要了解患者經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持情況，講解鼻咽癌放療并發(fā)癥及預(yù)后知識(shí)，向患者介紹成功的治療案例，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心，積極配合治療。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者，通過尋求社會(huì)援助來減輕患者經(jīng)濟(jì)原因造成的壓力。放療中對(duì)功能鍛煉指導(dǎo)、口腔護(hù)理、飲食及服藥指導(dǎo)等非常需要。放療前，集中講解放療程序、宣教飲食、示范口腔護(hù)理、鼻腔沖洗、功能鍛煉方法，講解放療過程中可能產(chǎn)生的癥狀。讓患者及時(shí)了解放療5、10、20 次等不同時(shí)期可能出現(xiàn)的癥狀及產(chǎn)生癥狀原因，減輕該癥狀的方法。 告知患者配合醫(yī)師合理飲食，保證足夠睡眠，堅(jiān)持鼻腔沖洗、口腔護(hù)理及功能訓(xùn)練，來減輕放療反應(yīng)，合理飲食、足夠睡眠、穩(wěn)定情緒，都可以明顯增加患者的治療依從性。

放療過程中，及時(shí)評(píng)估患者癥狀、情緒，講解飲食重要性，評(píng)估口腔護(hù)理、鼻咽沖洗、功能鍛煉方法是否正確，及時(shí)指導(dǎo)，隨機(jī)一對(duì)一宣教。加強(qiáng)溝通、交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，做好心理疏導(dǎo)，配合醫(yī)生用藥。當(dāng)患者訴說“咽喉疼痛不想吃飯”，本次研究告知咽喉疼痛是所有鼻咽癌患者放療過程中的癥狀，列舉意志力強(qiáng)的典型案例，告訴他“我相信你也能做到這樣”，激起患者好勝心。 從而減輕癥狀困擾，提高治療信心及生活質(zhì)量。

放療后復(fù)診指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)、工作與休息等非常重要。放療結(jié)束前，做好出院指導(dǎo)。告知患者放療結(jié)束后只要能合理飲食、加強(qiáng)口腔等護(hù)理，2 周后咽喉疼痛、皮膚反應(yīng)等急性癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)，給患者具體方法及目標(biāo)，減輕患者焦慮，增加依從性。囑咐患者一定要堅(jiān)持功能鍛煉、口腔護(hù)理、鼻咽沖洗1 年以上，減輕慢性放射性反應(yīng)，減輕出院后癥狀困擾的延續(xù)，提高生活質(zhì)量[12-15]。

本次研究表明，觀察組患者口腔干燥、口咽部疼痛、味覺改變、吞咽障礙發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），說明有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)在鼻咽癌患者放療中發(fā)揮著重要作用，可明顯改善鼻咽癌患者放療中各種不良病癥。觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提高了患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可和評(píng)價(jià)，使得患者可以保持一個(gè)良好的心態(tài)配合治療，對(duì)于患者疾病的治療可起到事半功倍的效果，同時(shí)有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)有效滿足了患者相應(yīng)的需求，緩解病痛的折磨，提高了患者的舒適度和滿意度。

綜上所述，通過對(duì)鼻咽癌患者放療中癥狀困擾情況的質(zhì)性研究，給予患者有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者口咽部不適病癥，提高患者治療的耐受性，有助于放療的順利開展，進(jìn)而可提高患者的治療效果，更有助于改善預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值。

[1] Winky WKF，Vincent WCW，Peter MLT. Dosimetric evaluation of a three-phase adaptive radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma using helical tomotherapy [J].Medical Dosimetry，2012，37（1）：92-97.

[2] Sammy CHC，Michael TCY，Dora LWK，et al. Sonographic appearance of parotid glands in patients treated with intensity-modulated radiotherapy or conventional radiothera py for nasopharyngeal carcinoma[J].Ultrasound in Medicine& Biology，2011，37（2）：220-230.

[3] Shiris WSK，Vincent WCW，Michael KMK，et al. Dosimetric comparison of intensity-modulated stereotactic radiotherapy with other stereotactic techniques for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2011，79（1）：71-79.

[4] 梁毅，林少俊，潘建基，等.133 例Ⅲ期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的療效及不良反應(yīng)分析[J].中國癌癥雜志，2012，22（3）：212-217.

[5] 鐘海林，陳國謀，林丹平，等.69 例鼻咽癌常規(guī)放療與調(diào)強(qiáng)放療的不良反應(yīng)比較[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（9）：462-464.

[6] Cheng HC，Wu VW，Ngan RK，et al. A Prospective study on volumetric and dosimetric changes during intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2011，81（2 Supplement）：S178.

[7] Edmond HNP，Mike YTL，Peter CST，et al. Salivary Ep

stein-Barr virus DNA level in patients with nasopharyngeal carcinoma following radiotherapy [J]. Oral Oncology，2011，47（9）：879-882.

[8] Chen L，Liu LZ，Chen M，et al. Prognostic value of subclassification using mri in the t4 classification nasopharyngeal carcinoma intensity-modulated radiotherapy treatment [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2012，84（1）：196-202.

[9] 杜靜，王愛鳳.過氧化氫配合生理鹽水沖洗對(duì)減輕鼻咽癌放療后呼吸道反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（5）：450-451.

[10] 劉萼蓮.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者康復(fù)和生活質(zhì)量的影響研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（8）：1586-1587.

[11] 阮培剛.護(hù)理干預(yù)在減輕鼻咽癌患者放療中口腔黏膜炎的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（4）：382-383.

[12] 李向榮，劉曉麗，李萍，等.大劑量維生素C 治療鼻咽癌放療后期口腔潰瘍的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（5）：791-792.

[13] 李書容，許新華.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理[J].臨床誤診誤治，2013，26（4）：102-104.

[14] 謝惠英.鼻咽癌放射治療后張口困難影響因素與護(hù)理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（13）：91-92.

[15] 張英.27 例鼻咽癌患者放療的觀察與護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（35）：59.