托 婭 鄭文利 張春媛

1.北京軍區(qū)北戴河二八一醫(yī)院泌尿外科，河北秦皇島 066100；

2.北京軍區(qū)北戴河二八一醫(yī)院兒科，河北秦皇島 066100

維持性血液透析患者由于免疫功能受損、對感染抵抗力下降，以及接觸血液制品、共用透析機等原因，容易受到乙型肝炎病毒（HBV）的血源性感染，同時乙型肝炎也是這類患者重要的并發(fā)癥之一。透析前的預防接種被認為是預防HBV 感染最有效的免疫保護方法。 本文分析了2009 年1 月～2013 年5 月北京軍區(qū)北戴河二八一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液透析中心維持性血液透析患者乙型肝炎病毒感染及乙肝疫苗接種的情況，以了解維持性血液透析患者乙型肝炎病毒感染及疫苗接種現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院血液透析中心進行維持性血液透析的患者601 例（血透組），其中男403 例（67.1%），女198 例（32.9%），平均年齡（43.1±10.4）歲；透析時間為1 個月～8 年。 原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎202 例（33.6%），糖尿病腎病78 例（13.0%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡9 例（1.5%），多囊腎51 例（8.5%），高血壓性腎病52 例（8.7%），IgA 腎病75 例（12.5%），腎病綜合征18 例（3.0%），不明原因慢性腎功能不全尿毒癥期116 例（19.3%）；全部為血液透析，透析周期為2～3 次/周，每次4～5 h。 同時選取在我院體檢中心進行健康體檢者938 例作為對照組。 其中男530 例（56.5%），女408 例（43.5%），年齡（42.2±9.4）歲。兩組年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 調查方法

所有入組人員常規(guī)檢查血清乙型肝炎病毒五項標志物：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝e 抗原（HBeAg）、乙肝e 抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb），同時發(fā)放問卷調查是否接種過乙肝疫苗、接種時間、是否進行過加強針接種以及未接種原因。

1.3 檢測方法

所有被試人員要求禁食8 h 以上，于清晨空腹抽取靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清乙型肝炎病毒五項指標，維持性血液透析患者要求在透析前抽血。試劑由北京萬泰生物工程有限公司提供，嚴格按照說明書的步驟進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乙肝病毒感染五項標志物檢測結果

血透組和對照組五項指標的陽性率除HBeAg 外差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 血透組的感染模式有8 種，對照組有5 種，其中HBsAg、HBeAg、HBcAb 同時陽性（俗稱大三陽）和HBsAg、HBcAb 同時陽性兩種模式血透組和對照組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），其余6 種模式差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表1、2。 乙肝病毒感染率（HBsAb 單獨陽性除外）血透組和對照組分別為5.16%和1.81%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.6278，P = 0.0000）。

表1 兩組乙肝病毒感染五項標志物檢測情況[n（%）]

表2 兩組乙肝病毒不同感染模式情況[n（%）]

2.2 乙肝疫苗接種情況

血透組接種過乙肝疫苗的有174 人（29.0%），其中101 人（58.0%）HBsAb 陽性，35 人（20.1%）在5 年前接種，未進行加強針接種，此次檢測HBsAb 陰性，38 人（21.8%）在全程接種后未產(chǎn)生HBsAb。單獨HBsAb陽性共有167 人（27.8%），其中66 人未接種過乙肝疫苗。對照組接種過乙肝疫苗的有287 人（30.6%），其中206 人（71.8%）HBsAb 陽性，48 人（16.7%）在5 年前接種，未進行加強針接種，此次檢測HBsAb 陰性，33 人（11.5%）在全程接種后未產(chǎn)生HBsAb。 單獨HBsAb陽性共有341 人（36.4%），其中135 人未接種過乙肝疫苗。

2.3 未接種乙肝疫苗的原因

認為只要注重衛(wèi)生沒必要接種的血透組和對照組分別為141 人（33.0%）和238 人（36.6%）；懷疑免疫效果而未接種的血透組和對照組分別為128 人（30.0%）和161 人（24.7%）；認為接種過程麻煩而未接種的血透組和對照組分別為130 人（30.4%）和234人（35.9%）；不知道可以通過接種來預防乙肝的血透組和對照組分別為16 人（3.7%）和18 人（2.8%）；以上四種原因兩組間差異無統(tǒng)計學意義 （P > 0.05）。由于經(jīng)濟原因不愿接種的血透組有12 人（2.8%），對照組沒有，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.0361，P = 0.0001）。

3 討論

乙型肝炎病毒是一種嗜肝DNA 病毒， 主要通過體液和母嬰傳播，它與慢性進行性肝硬化、肝細胞肝癌的發(fā)生關系密切[1]。 一項針對原發(fā)性肝癌患者的調查中發(fā)現(xiàn)感染和既往感染HBV 的比例達到88.0%[2]。正常人HBV 急性感染后呈自限性過程，只有5%～10%的人呈慢性化病程，并且每年以1%～2%的速度清除血清HBsAg，而透析患者感染HBV 后60%患者HBsAg血癥持續(xù)存在，幾乎不能清除HBsAg。 通常認為維持性血液透析患者由于存在細胞及體液免疫功能受損、免疫細胞活性下降和補體活性缺陷等問題，以及反復輸血、反復穿刺、透析器、管道交叉使用等原因導致對HBV 的易感性增加[3-4]。 有報道顯示，維持性血液透析患者HBV 感染的患病率從27.1%～55.6%不等， 顯著高于一些發(fā)達國家和發(fā)展中國家，而且隨著透析時間的延長感染的風險也隨之增加[5-6]。 此次調查顯示，血透組的HBV 感染率為8.49%，對照組的感染率為1.81%，雖然低于報道水平，但兩組間差異仍有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明維持性血液透析患者的HBV 感染現(xiàn)狀仍不容樂觀，需要臨床高度重視并采取持續(xù)有效的預防措施。 在促紅細胞生成素（EPO）未廣泛使用前，維持性血液透析患者的HBV 感染主要與反復輸血有關，隨著EPO 在臨床的推廣使用，減少了反復輸血的傳播，但患者在透析時很難避免接觸到污染的液體或器械，工作人員、患者、環(huán)境之間的頻繁接觸以及透析器材復用時消毒不嚴格都增加了HBV 的傳播機會，是造成病毒交叉感染的重要原因。 我院透析室使用的透析管道全部為一次性應用，對于HBsAg 的陽性患者采用專用透析機隔離透析，采取了固定護理人員及透析用品，工作人員在為不同的患者操作時要更換手套，使用過的物品及透析機要進行嚴格消毒等防范措施，本次檢測乙肝標志物結果與以往國內(nèi)其他透析中心報道的感染率相比明顯偏低，說明加強血液透析過程的無菌操作和嚴格管理對于乙肝的醫(yī)源性感染控制有不可忽視的積極作用。

乙肝疫苗接種是預防和控制乙肝最經(jīng)濟、最有效的手段，同時也可以降低肝細胞癌的發(fā)生率[7]。在調查中發(fā)現(xiàn)，血透組和對照組的疫苗接種率并不高，而且有部分人群接種后就不再加強接種，使疫苗不能持續(xù)發(fā)揮保護作用，沒有加強接種的原因多數(shù)是因為接種后間隔時間太久，忘記了什么時間要加強接種，或沒有給予重視。 血透組和對照組的乙肝疫苗接種率相近，但血透組的HBsAb 陽性率明顯低于對照組。 這是因為維持性血透患者由于免疫系統(tǒng)缺陷，APCS 表面B7 分子表達減少，不能有效地傳遞第二活化刺激信號，使T 細胞對HBsAg 的作用明顯減弱，從而造成接種疫苗后產(chǎn)生抗體水平不足，而且注射疫苗后其抗體滴度隨時間下降也較明顯[8]。 HBsAb 作為保護性抗體只有到達一定水平時才發(fā)揮作用[9]。 定性檢測陽性的結果不一定達到中和病毒、發(fā)揮保護作用的水平。 只有HBsAb 定量結果>100 IU/L 才有抵抗病毒入侵的作用，因此乙肝疫苗免疫力評價和高危人群預防免疫檢測必須有定量檢測結果[10]。 美國CDC 指南中建議血液透析患者應每年進行HBsAb 檢測，如HBsAb<10 mIU/mL則應加大劑量。 2008 年歐洲最佳血液透析實踐指南則指出乙肝疫苗免疫成功后應常規(guī)每6 個月復查抗體水平，若抗體水平低于10 mIU/mL，應強化疫苗接種1 次。國內(nèi)也有報道認為抗體滴度下降后即進行加強免疫，不必等到完全消失。 在乙肝疫苗免疫成功后1 年內(nèi)，無論抗體水平如何均要每6 個月加強免疫1次，以保證2 年內(nèi)抗體水平均維持在相對穩(wěn)定和較高的水平[11-12]。 也有學者推薦采取劑量加倍或小劑量多次皮下注射的方法以提高對疫苗的反應性[13-15]。 未能接種的原因調查顯示，對接種乙肝疫苗的必要性宣傳不夠，所以有相當一部分人未能認識到接種疫苗的重要性和益處。尤其維持性血液透析患者是感染危險性相對較高的人群，應該在進入透析治療前向HBsAg陰性患者告知長期透析存在的乙肝病毒感染風險并宣傳接種乙肝疫苗的必要性，爭取進行預防接種，并在接種后跟蹤監(jiān)測抗體產(chǎn)生水平，以達到確切的保護作用。

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