張德春

浙江省上虞市人民醫(yī)院麻醉科，浙江上虞 312300

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變， 手術(shù)切除是治療聲帶息肉的首選治療方式，常采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)[1-2]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，但手術(shù)操作容易引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變[3]，因此該手術(shù)對于麻醉有較高的要求，目前臨床上對于麻醉藥物的選擇存在一定的爭議。本研究觀察了瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者的麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年1 月在上虞市人民醫(yī)院行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療患者62 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、消化及血液疾??；②近1 月內(nèi)使用過麻醉藥；③長期使用精神類藥物者。 按麻醉方式不同分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各31 例。實(shí)驗(yàn)組中男20 例，女11 例；年齡23～57 歲，平均（36.7±7.1）歲；手術(shù)時(shí)間8～20 min，平均（10.3±2.7）min；患者體重42.8～80.3 kg，平均（64.8±11.3）kg。 對照組中男18 例，女13 例；年齡21～60 歲，平均（35.9±7.3）歲；手術(shù)時(shí)間10～18 min， 平均 （9.9±2.5）min； 患者體重43.7～85.0 kg，平均（63.3±11.7）kg。 兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均在氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)。對照組麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼4 μg/kg依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、芬太尼1～2 μg/（kg·h）。 實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg，批號：H20030197）2 μg/kg 依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～10 μg/（kg·h）。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)畢后待患者自主呼吸恢復(fù)后予以拔除氣管插管，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插入喉鏡時(shí)（T2）、插入喉鏡后5 min（T3）及拔除喉鏡后1 min（T4）血流動(dòng)力學(xué)變化情況，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 麻醉效果情況 觀察麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后鎮(zhèn)靜評分和丙泊酚用量。 其中拔管后鎮(zhèn)靜評分（RSS）[4]：1 分為焦慮狀態(tài)；2 級為患者能配合，有定向力，安靜；3 分為患者反應(yīng)敏捷；4 分為嗜睡，輕叩眉間、大聲呼喊反應(yīng)敏捷；5 分為輕叩眉間、大聲呼喊反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡眠， 輕叩眉間、 大聲呼喊無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況

兩組T1時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）； 實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2與T1時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05）； 對照組T2、T3、T4時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2與T1時(shí)比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P <0.01）。 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)HR 明顯增快，SBP、DBP 明顯升高，SpO2明顯降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P < 0.01）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s，n = 31）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s，n = 31）

注：與組內(nèi)T1 時(shí)比較，*P < 0.05，**P < 0.01；與對照組T2 時(shí)比較，▲P <0.05，▲▲P < 0.01，與對照組T3 時(shí)比較，■P < 0.05，■■P < 0.01；與對照組T4 時(shí)比較，●P < 0.05，●●P < 0.01；HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SpO2：血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.2 兩組麻醉效果比較

實(shí)驗(yàn)組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后鎮(zhèn)靜評分及丙泊酚用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

實(shí)驗(yàn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率[6.4%（2/31）]明顯低于對照組[25.9%（8/31）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.29，P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較（例）

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是最常用的治療聲帶息肉方法，但由于手術(shù)操作均在咽喉部進(jìn)行，極易在置入或拔出支撐喉鏡時(shí)對患者血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響[5]。因此該手術(shù)對麻醉有較高的要求，需求起效迅速、過程平穩(wěn)[6]。以往臨床上常選用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方式，丙泊酚為快速、短效靜脈麻醉藥，其對中樞有催眠、鎮(zhèn)靜及遺忘作用，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)快、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，適合用于聲帶息肉摘除手術(shù)[7]。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時(shí)間短，但在術(shù)中小劑量使用僅能拮抗一部分插管帶來的心血管不良反應(yīng)，而大劑量使用容易造成其在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。 因此支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)采用芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方式難以取得滿意的效果。

瑞芬太尼為新型μ 型阿片受體激動(dòng)劑， 能被迅速水解，起效快，維持時(shí)間短，在麻醉中使用能達(dá)到快速蘇醒的效果，同時(shí)瑞芬太尼具有抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺釋放，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用[9-11]。 近年來，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方式逐漸應(yīng)用于臨床并取代芬太尼成為支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)首選的麻醉方式。 本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組T2、T3、T4時(shí)HR、SBP、DBP、SpO2與T1時(shí)比較無明顯差異， 而對照組T2、T3、T4時(shí)與T1時(shí)及實(shí)驗(yàn)組相同時(shí)間點(diǎn)比較出現(xiàn)HR 增快，SBP、DBP 明顯升高而SpO2下降等改變，實(shí)驗(yàn)組麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后鎮(zhèn)靜評分、丙泊酚用量不良反應(yīng)出現(xiàn)率均少于對照組。由此可見實(shí)驗(yàn)組通過瑞芬太尼的拮抗作用能有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。同時(shí)瑞芬太尼作用為芬太尼的5 倍[12-14]，復(fù)合丙泊酚麻醉起效快，消除迅速，能減少丙泊酚用量，使患者能在術(shù)后快速清醒、拔管。 瑞芬太尼通過組織和血液中非特異性酯酶代謝，在體內(nèi)無蓄積作用，因此使用不良反應(yīng)少，安全性佳[15-16]。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉能取得良好的麻醉效果，且不良反應(yīng)少，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

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