許德河 湯義平 陳英穎 林雪菜

1.浙江省臺州巿第二人民醫(yī)院藥劑科，浙江臺州 317200；2.浙江省臺州巿第二人民醫(yī)院心身科，浙江臺州 317200

抑郁是臨床常見的一種精神障礙疾病， 迄今為止，抑郁障礙的發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認為，與生物、心理、社會等多方面因素有關(guān)[1]。 疼痛是抑郁障礙癥的常見癥狀， 約有50%以上的抑郁障礙患者伴有不同程度的疼痛癥狀[2]。 度洛西汀是近年來國內(nèi)新上市的一種抗抑郁藥物， 它在治療抑郁障礙方面已取得一定療效， 但在伴有疼痛癥狀的抑郁障礙治療方面，臨床報道較少。 為此，本研究觀察了度洛西汀與帕羅西汀治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙的臨床效果及安全性， 旨在進一步探討度洛西汀在治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙的臨床價值及優(yōu)越性， 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2013 年1 月在浙江省臺州巿第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的116 例抑郁障礙患者為本次研究對象，全部病例均伴有不同程度的疼痛癥狀，均為首發(fā)病例，均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版（CCMD-3）關(guān)于抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡、性別不限；②漢密爾頓抑郁量表17 項（HAMD-17）評分總分≥17 分；③健康問卷調(diào)查表（PHQ-15）中疼痛因子（PHQ-15第1、2、3、5、6 項）總分≥5 分。全部患者均在知情自愿的情況下簽署治療知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會審核、批準(zhǔn)。采取隨機數(shù)字表法，將116 例患者分為度洛西汀組和帕羅西汀組，度洛西汀組58 例：男27 例，女31 例；年齡22～65 歲，平均（48.36±9.21）歲；病程3個月～10 年，平均（3.15±1.14）年；HAMD 平均得分（24.36±1.32）分；PHQ-15 疼痛因子平均得分（4.65±0.72）分。帕羅西汀組58 例：男26 例，女32 例；年齡23～66 歲，平均（48.42±9.35）歲；病程3 個月～10 年，平均（3.12±1.21）年；HAMD 平均得分（24.25±1.26）分；PHQ-15 疼痛因子平均得分（4.52±0.81）分。本研究均排除以下患者：①近期采用其他抗抑郁藥物治療患者；②妊娠或哺乳期婦女；③血尿常規(guī)、肝腎功能及其他嚴重器質(zhì)性疾病患者；④未能按療程用藥或資料不全患者；⑤近期有感染、手術(shù)及對本研究使用藥物過敏患者。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

度洛西汀組給予度洛西汀腸溶膠囊（美國禮來公司生產(chǎn)，規(guī)格：30 mg/粒）口服治療，初始劑量：30～60 mg/d，1 次/d，不考慮進食情況。根據(jù)患者耐受性或病情程度可加至90 mg/d。 帕羅西汀組給予帕羅西汀片口服治療（葛蘭素-史克公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg/片，30 mg/片），初始劑量：20 mg/d，于早餐前頓服，可根據(jù)患者病情以10 mg 劑量遞增，最高劑量不超過50 mg/d。兩組患者治療期間均不再使用其他抗抑郁藥物，必要時可酌情給予苯二氮類藥物對癥處理。兩組患者均在治療8 周后進行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在治療前及治療8 周后對兩組患者進行HAMD 評分。 ②根據(jù)治療前后HAMD 變化情況進行療效評定， 以HAMD 減分率作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：HAMD 減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率為50%～＜75%； 有效：HAMD 減分率為25%～＜50%； 無效：HAMD 減分率＜25%。 以痊愈+顯效+有效視為治療總有效。 HAMD 減分率=（治療前HAMD 評分-治療后HAMD 評分）/治療前HAMD 評分×100%。③采用PHQ-15 量表對患者胃痛、背痛、四肢及關(guān)節(jié)痛、頭痛、胸痛等5 項疼痛因子進行評分，觀察兩組患者治療前及治療8 周時PHQ-15 疼痛因子評分情況。④觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況，以評定其安全性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD 評分比較

兩組患者治療8 周后HAMD 評分均較治療前有明顯下降（P ＜0.01），但治療前后HAMD 組間評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（分，±s）

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2.2 兩組臨床療效比較

度洛西汀組痊愈率為62.07%， 明顯高于帕羅西汀組的37.93%（P ＜0.05）；兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.125，P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后PHQ-15 疼痛因子評分比較

兩組患者治療前各疼痛因子評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后各因子評分及總分均較治療前明顯降低（P ＜0.05）；度洛西汀組治療后各疼痛因子評分及總分均明顯低于帕羅西汀組（P＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況比較

兩組患者治療期間主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、口干、便秘、出汗、鼻塞、腹瀉等，但癥狀均較輕微，均未影響繼續(xù)治療，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。 兩組患者治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)異常。

表3 兩組治療前后PHQ-15 疼痛因子評分比較（n = 58，分，±s）

表3 兩組治療前后PHQ-15 疼痛因子評分比較（n = 58，分，±s）

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表4 兩組治療期間不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

抑郁障礙是臨床常見的一種精神疾病，疼痛癥狀是抑郁患者最為常見的一種臨床病癥，也是多數(shù)患者就診的主要原因。 抑郁障礙可分為核心癥狀、心理癥狀群及軀體癥狀群，以往臨床將抑郁障礙概括為三低癥狀，即：情緒低落、思維遲鈍、意志消沉。但隨著醫(yī)學(xué)的進步與發(fā)展，越來越多的學(xué)者認識到，抑郁可以單一情緒低落為主導(dǎo)表現(xiàn)， 而更多的是合并其他癥狀，如：抑郁與焦慮共存，抑郁與軀體癥狀共存等。 因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，抑郁發(fā)作時可分為核心癥狀、心理癥狀群及軀體癥狀群， 而軀體癥狀群主要包括睡眠紊亂、食欲減退、性功能低下、軀體非特異性疼痛等。 多數(shù)患者往往因軀體疼痛而就診，由于不能早期明確疼痛原因而反復(fù)就診，導(dǎo)致延誤最佳治療時機。因此，對于伴有疼痛癥狀的抑郁障礙患者，早期的診斷與治療至關(guān)重要。

對于抑郁障礙的治療，三環(huán)類抗抑郁藥藥物曾在20 世紀80 年代作為抗抑郁的一線藥物，且取得了較佳治療效果，但毒副反應(yīng)較大，患者耐受性欠佳。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是20 世紀90 年代以后臨床常用的一種抗抑郁藥物，此類藥物可通過抑制突觸前膜5-羥色胺的再攝取， 而起到增加突觸間隙內(nèi)5-羥色胺的濃度， 從而提高5-羥色胺能神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，起到抗抑郁的治療效果。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑在治療抑郁障礙方面具有抗抑郁效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，已在各大綜合醫(yī)院廣泛應(yīng)用，臨床常用藥物有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。 但選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑起效較慢，對伴有軀體癥狀的抑郁患者療效欠佳[3]。 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑的問世為臨床治療抑郁障礙提供了更多的選擇，尤其是度洛西汀，不僅可起到較好的抗抑郁效果，同時可減輕患者軀體癥狀[4]。度洛西汀分子式為C18H19NOS·HCI，有較強的抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的作用，動物實驗表明，度洛西汀對小鼠腦組織血漿中5-羥色胺和去甲腎上腺素有較強的親和力[5]。 度洛西汀經(jīng)人體口服后，6 h 可達到最大血藥濃度，半衰期約為12 h，服藥3 d 后達穩(wěn)定血藥濃度，其代謝產(chǎn)物主要以尿液或糞便排出[6]。

對于度洛西汀在治療抑郁障礙方面的臨床療效及安全性，國內(nèi)諸多學(xué)者進行了大量研究，李玉琴等[7]觀察了度洛西汀與帕羅西汀治療抑郁癥的臨床效果，結(jié)果顯示，度洛西汀組與帕羅西汀組的有效率分別為84%和75%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。提示， 度洛西汀與帕羅西汀在抗抑郁方面療效相當(dāng)。張艷等[8]觀察了度洛西汀與帕羅西汀治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙的臨床效果，結(jié)果顯示，度洛西汀與帕羅西汀在抗抑郁方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），而在緩解患者疼痛癥狀方面度洛西汀優(yōu)于帕羅西汀 （P ＜0.05）。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療8 周后HAMD評分均較治療前有明顯下降（P ＜0.01），但治療前后HAMD 組間評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05），提示度洛西汀與帕羅西汀在抗抑郁方面療效相當(dāng)，與上述研究結(jié)果基本一致。 度洛西汀組痊愈率為62.07%， 明顯高于帕羅西汀組的37.93%（P ＜0.05）；兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。提示，度洛西汀作用更加迅速，起效更快。兩組患者治療后各疼痛因子評分及總分均較治療前明顯降低（P ＜0.05）；度洛西汀組治療后各疼痛因子評分及總分均明顯低于帕羅西汀組（P ＜0.05）。提示，度洛西汀在改善抑郁癥疼痛方面優(yōu)于帕羅西汀，分析原因可能與度洛西汀獨特的藥理作用有關(guān)[9]：度洛西汀具有調(diào)節(jié)5-羥色胺和去甲腎上腺素的雙重作用， 而5-羥色胺和去甲腎上腺素可調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，從而降低機體對疼痛的敏感度，提高患者對疼痛的耐受力，故患者用藥后疼痛程度明顯減輕。 對于度洛西汀在治療抑郁障礙方面的安全性，本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），提示，度洛西汀與帕羅西汀在治療抑郁障礙方面均具有較好的安全性。但有關(guān)研究顯示[10]，度洛西汀治療抑郁障礙的不良反應(yīng)發(fā)生率低于帕羅西汀治療（P ＜0.05），這可能與其研究病例較少或病例存在個體差異等因素有關(guān)，有待臨床進一步研究、證實。

綜上所述，度洛西汀在治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙方面具有起效快、疼痛改善明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，可作為目前治療伴有疼痛癥狀的抑郁障礙的首選方案。

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