蔡東哲，孟祥奇，惠礽華，姜 宏，俞鵬飛，梁國強(qiáng)

(1.蘇州市相城中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州215115;2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州215009;3.吳門醫(yī)派研究院，江蘇蘇州215003)

胸腰椎骨折臨床特征表現(xiàn)為脊柱的前柱和中柱遭受壓縮性損傷，椎體高度喪失［1-2］。非手術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折存在一定困難，主要表現(xiàn)為壓縮椎體高度難以恢復(fù)和維持，臨床上還缺少一種簡單有效的復(fù)位外固定方法［3］。為此筆者選擇無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，通過手法復(fù)位及配合可調(diào)試外固定器治療，評估其療效。結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月—2012年12月，筆者對我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎屈曲壓縮性骨折患者60例進(jìn)行隨機(jī)分組，分為非手術(shù)組(牽引過伸按壓復(fù)位+可調(diào)式外固定器治療)和手術(shù)組(切開復(fù)位+后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定)，非手術(shù)組30例，男20例，女10例;年齡18～62歲;損傷原因高處墜落21例，交通傷8例，其他1例;損傷椎體計(jì)數(shù)，T110個，T127個，L115個，L26個，L32個，總計(jì)31個椎體損傷，只損傷單一椎體29例，同時損傷兩個椎體1例;隨訪時間距復(fù)位后10～15個月，末次隨訪時間12～18個月。手術(shù)組30例，男21例，女9例;年齡19～62歲;損傷原因高處墜落18例，交通傷10例，其他2例;損傷椎體計(jì)數(shù)，T112個，T127個，L114個，L25個，L32個，總計(jì)32個椎體損傷，只損傷單一椎體28例，同時損傷兩個椎體2例;取內(nèi)固定物時間距第一次手術(shù)時間10～16個月，末次隨訪時間11～19個月。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4-5］中胸、腰椎骨折診斷依據(jù)擬定。2組病例在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非手術(shù)組患者應(yīng)用本院改良設(shè)計(jì)的新型復(fù)位外固定器完成治療，見圖1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 改良設(shè)計(jì)的新型復(fù)位外固定器

2 治療方法

2.1 非手術(shù)方法 骨折1～2周內(nèi)，在鎮(zhèn)痛和局麻下行手法復(fù)位可調(diào)式外固定器固定，患者俯臥于床上，一助手立于患者頭側(cè)自病人背后繞到兩腋下提其腋窩并囑咐患者雙手握其床頭，另兩名助手立于患者大腿水平兩側(cè)，雙手互握于大腿中部，牽引并逐漸過伸下肢懸離床面，使脊柱充分過伸牽引至適當(dāng)體位時，術(shù)者雙手重疊置于骨折部適力按壓。注意:復(fù)位后即可復(fù)查X線片;避免過度彎腰;6～8周后再次復(fù)查X線片，根據(jù)X線片傷椎椎體密度增高表現(xiàn)，扶雙拐行走;10～12周后，解除外固定，根據(jù)復(fù)查情況可棄拐行走;配合藥物對癥治療，如激素、止痛藥等。

2.2 手術(shù)治療方法 選擇后路傷椎上、下節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療，全麻后患者取俯臥位，雙側(cè)骼骨前部軟墊墊高，使腹部懸空，避免受壓。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。在C型臂透視定位后，以傷椎為中心作后正中切口入路。手術(shù)切口長約12 cm，依次切開皮膚，皮下組織，深筋膜，骨膜剝離器充分剝離患椎相鄰兩椎骨兩側(cè)椎旁肌，充分暴露傷椎及上下鄰近椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。根據(jù)Weinstein解剖定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)［6］。用椎弓根探子憑手感保持在骨性管道中推進(jìn)，確認(rèn)椎弓根四壁為骨壁。插入定位針后C形臂透視下確定位置。根據(jù)椎體大小打入相應(yīng)規(guī)格的椎弓根釘。C形臂X光機(jī)透視下位置良好，分別在患椎相鄰兩椎骨兩側(cè)標(biāo)記處置入椎弓根螺釘，并安裝釘棒，借助螺釘固定裝置的杠桿力量恢復(fù)椎體前緣高度。復(fù)位滿意后再次行C形臂X光機(jī)透視檢查。常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)中注意防止后方韌帶復(fù)合體損傷。術(shù)后常規(guī)引流1～2 d;使用抗生素約3 d，預(yù)防感染并復(fù)查X線片;6～8周后再次復(fù)查X線片，根據(jù)X線片傷椎椎體密度增高表現(xiàn)，扶雙拐行走;10～12周后，根據(jù)復(fù)查情況可棄拐行走;配合藥物對癥治療，如激素、止痛藥等。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 影像學(xué)療效評價 根據(jù)初診、術(shù)后、隨訪或內(nèi)固定取出前、末次隨訪時傷椎 X線側(cè)位片，通過PACS軟件系統(tǒng)，測量各階段傷椎前緣高度百分比、后凸畸形角、楔形角、恢復(fù)率及丟失率。楔形角(VBA):傷椎上下終板之間的角度，即C線和D線夾角。后凸畸形角(Cobb角):患椎上位椎體的上終板垂線與患椎下位椎體的下終板垂線的夾角，即A線和F線夾角。傷椎前緣相對高度變化:根據(jù)初診、復(fù)位或術(shù)后即刻、隨訪或內(nèi)固定取出前、末次隨訪時攝片的椎體高度變化分別計(jì)算。各階段傷椎椎體高度的百分比、恢復(fù)率及丟失率，具體測量及計(jì)算方法如下:傷椎高度正常值a;治療前傷椎高度b;治療后傷椎高度c;復(fù)查時傷椎高度d;傷椎的正常高度:a=(a上+a下)/2;治療后傷椎恢復(fù)高度:c－b;治療后丟失高度:d－c。傷椎高度的百分比:傷椎高度/傷椎高度正常值×100%;丟失率:(d－c)/c×100%;恢復(fù)率:(c－b)/a×100%。

3.1.2 腰背部的功能障礙評定 2組末次隨訪時腰背部功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價。ODI指數(shù)，共10個大項(xiàng)，50分。每項(xiàng)有6個備選答案，分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。按如下計(jì)算:總得分/45×100%。如果有某個大項(xiàng)未勾選，那么分?jǐn)?shù)按如下計(jì)算:總得分/(選填項(xiàng)目個數(shù)×5)×100%。得出的腰背部功能分?jǐn)?shù)以0～20分為優(yōu)，21～40分為良，≥41分為差界定［7-8］。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 影像學(xué)觀察結(jié)果 符合條件的非手術(shù)組和手術(shù)組各30例，對其初診、術(shù)后、隨訪(取內(nèi)固定前)、末次隨訪時傷椎椎體百分比、VBA、Cobb角、丟失率及恢復(fù)率的情況比較，結(jié)果見表1～表5。

表1 傷椎前緣高度百分比比較分析(±s，n=30)%

表1 傷椎前緣高度百分比比較分析(±s，n=30)%

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術(shù)組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內(nèi)固定前)非手術(shù)組57.44 ±1.86 92.66 ±1.62# 79.90 ±5.1076.94 ±4.88手術(shù)組 57.82 ±3.86 93.55 ±2.45# 89.08 ±3.87△78.57 ±4.86

表2 傷椎椎體VBA比較分析(±s，n=30)(°)

表2 傷椎椎體VBA比較分析(±s，n=30)(°)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術(shù)組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內(nèi)固定前)非手術(shù)組20.17 ±2.674.83 ±2.41# 11.63 ±2.63 12.70 ±2.42手術(shù)組 20.27 ±2.563.17 ±1.15#△ 4.63 ±1.16△ 10.43 ±1.57△

表3 傷椎椎體Cobb角比較分析(±s，n=30)(°)

表3 傷椎椎體Cobb角比較分析(±s，n=30)(°)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術(shù)組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內(nèi)固定前)非手術(shù)組22.60 ±2.445.10 ±2.26# 14.00 ±2.83 15.63 ±2.94手術(shù)組 23.43 ±4.263.63 ±1.85#△ 6.20 ±1.56# 13.50 ±2.47△

表4 傷椎椎體丟失率比較分析(±s，n=30)%

表4 傷椎椎體丟失率比較分析(±s，n=30)%

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與非手術(shù)組比較，△P＜0.05

末次隨訪組 別 治療前 治療后 隨訪(取內(nèi)固定前)非手術(shù)組42.44 ±1.807.34 ±1.62#△ 12.80 ±4.82 2.95 ±1.54手術(shù)組 42.22 ±3.887.65 ±6.79#△ 4.53 ±2.64△ 10.48 ±3.64△

表5 觀察術(shù)后傷椎恢復(fù)率情況(±s，n=30)%

表5 觀察術(shù)后傷椎恢復(fù)率情況(±s，n=30)%

恢復(fù)率非手術(shù)組組 別35.22 ±19.1手術(shù)組35.67 ±4.48

3.2.2 腰背部的功能障礙評定 2組末次隨訪ODI評分比較(P＞0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

表6 末次隨訪ODI評分比較(±s，n=30)例(%)

表6 末次隨訪ODI評分比較(±s，n=30)例(%)

評分非手術(shù)組 28(93)2(7)組 別 分級優(yōu)良差 ODI 0 11.70 ±6.01手術(shù)組 26(87)4(13)0 12.89 ±7.37

4 討論

多數(shù)學(xué)者［9-13］認(rèn)為，對無神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折，無論非手術(shù)治療還是手術(shù)治療都能取得良好效果。蘇州市中醫(yī)院骨傷科80年代初開始致力于胸腰椎骨折的非手術(shù)治療，用鋁合金板材制作保持脊柱過伸的夾板，控制經(jīng)過復(fù)位的胸腰椎屈曲型骨折，防止各種原因?qū)е碌膫底刁w高度的再丟失。

手法復(fù)位外固定對胸腰椎壓縮骨折的治療作用及其作用機(jī)制，國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)［14-19］。目前胸腰椎壓縮骨折后恢復(fù)和維持傷椎椎體高度是非手術(shù)治療的難點(diǎn)，是決定患者功能恢復(fù)和影響愈后的重要因素。采用手法復(fù)位是最大限度地恢復(fù)壓縮椎體的解剖形態(tài)，利用可調(diào)式外固定器是維持椎體高度，鞏固治療效果的有效手段，且可進(jìn)一步復(fù)位殘余移位。可調(diào)式外固定器是根據(jù)Deins的脊柱“三柱”學(xué)說，通過體外加強(qiáng)脊柱的后柱結(jié)構(gòu)作用，增加脊柱穩(wěn)定性，且利用外固定器的復(fù)位和固定雙重作用，在一定程度上擴(kuò)大了椎管前后徑，矯正了椎管內(nèi)占位。其優(yōu)點(diǎn)在于:簡單，輕便;具備可調(diào)性、復(fù)位和固定雙重作用;有動靜相兼作用;減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)組隨訪時，部分患者臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果不符合。如末次ODI功能評分結(jié)果2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非手術(shù)組的末次隨訪時VBA(12.70±2.42)%、cobb角(15.63±2.94)%，與術(shù)后VBA(4.83±2.41)%、cobb角(5.10±2.26)%和隨訪時VBA(4.83±2.41)%、cobb角(14.00±2.83)%比較有增高。說明椎體高度的丟失、脊柱后凸畸形角和楔形角加大是出現(xiàn)腰腿痛等癥狀的原因之一，但不是因果關(guān)系。鑒于上述原因，有學(xué)者［20］認(rèn)為傷椎內(nèi)植骨重建及經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折［21］，能促進(jìn)骨折愈合，防止椎體高度的再丟失，但是療效仍是不確切的。總之，如何進(jìn)行傷椎椎體的重建，恢復(fù)其承載能力，防止遠(yuǎn)期椎體塌陷及減少腰腿痛等仍有待于進(jìn)一步的研究。

2組隨訪時傷椎椎體丟失率結(jié)果，隨訪或取內(nèi)固定前時非手術(shù)組(12.80±4.82)%，手術(shù)組(4.53±2.64)%，組間比較，P＜0.05;末次隨訪時非手術(shù)組(2.95±1.54)%，手術(shù)組(10.48±3.64)%，組間比較，P＜0.05。說明隨訪或內(nèi)固定取出前非手術(shù)組傷椎椎體高度丟失率明顯于手術(shù)組，但末次隨訪時手術(shù)組傷椎椎體高度丟失率高于非手術(shù)組。

綜上所述，2組治療后雖傷椎高度存在一定程度的丟失，但均能較好恢復(fù)傷椎椎體高度。且隨訪過程中，在防止傷椎椎體高度丟失及脊柱后凸畸形的作用方面，手術(shù)組優(yōu)于非手術(shù)組。2組末次隨訪時大部分患者腰背部功能狀況較滿意，且未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀?？梢哉J(rèn)為手法復(fù)位可調(diào)式外固定器是TLICS評分4分的胸腰椎壓縮性骨折治療的較好方法之一。

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