葛繼元 張 建 吳儀儀 崔 斌 高明軍 邱 爽 張英英 張 衛(wèi) 鄂繼福 左長京

結(jié)直腸癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一，我國結(jié)直腸癌發(fā)生率位于肺癌和胃癌之后，居第3 位，且近年發(fā)生率不斷上升。目前結(jié)直腸癌的治療多以根治性手術(shù)切除為主，但術(shù)后復發(fā)率高達30% ～50%，究其原因是大多數(shù)結(jié)直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)直腸癌時已經(jīng)出現(xiàn)侵襲和轉(zhuǎn)移，是否能夠及早發(fā)現(xiàn)，以及正確術(shù)前分期是結(jié)直腸癌治療的關(guān)鍵因素之一。18F-FDG PET-CT 是一種集功能和形態(tài)顯像于一身的先進影像學手段，在結(jié)直腸癌的診斷及分期中有其獨特的優(yōu)勢。本研究對病理證實的結(jié)直腸癌患者的18F-FDG PET-CT 表現(xiàn)進行回顧分析，探討其在結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面的價值及診斷標準的優(yōu)化。

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析2010 年8 月～2013 年5 月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院行18F -FDG PET -CT 檢查(術(shù)前1 周內(nèi))并行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，術(shù)后病理證實為結(jié)直腸癌的患者80 例，男性53 例，女性27 例，平均年齡59.1 ±9.6 歲?；颊咝g(shù)前均未行放療或化療等治療。

2.檢查儀器及方法:18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司及華山醫(yī)院PET 中心提供，放射化學純度＞95%，采用西門子Biograph trupoint 64 層52 環(huán)HD PET-CT。檢查前患者禁食6 ～8h，空腹血糖＜11.1mmol/L 后，按8.14MBq/kg 體重靜脈注射18F-FDG，靜臥休息1h 并盡量飲水至少300ml 以充盈胃腸道，排尿后行18F-FDG PET -CT 檢查，常規(guī)掃描7 ～8個床位，每個床位2.0 ～2.5min，掃描范圍自顱頂至股骨中段;采用迭代方法重建圖像，CT 透射掃描數(shù)據(jù)做衰減校正，得到CT 圖像、PET 圖像和PET-CT 融合圖像。

3.圖像分析:由2 名有經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)生在西門子Multimodality 圖像工作站上對每例PET-CT 影像進行觀察分析，觀察結(jié)直腸區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目、大小，在層厚3mm 的橫斷位圖像上測量淋巴結(jié)的最大短徑，并在相鄰的幾個層面中找出淋巴結(jié)最大標準攝取值(SUVmax)所在的層面，在該層面上沿淋巴結(jié)邊緣勾畫ROI，測量該淋巴結(jié)的SUVmax 值，兩位醫(yī)生測量所得數(shù)據(jù)取平均值，診斷不一致時以兩位醫(yī)生討論一致后的結(jié)果為準。N 分期標準參照最新的美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM 分期:N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1有1 ～3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2有4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在本研究中，區(qū)域淋巴結(jié)指結(jié)腸及直腸供血動脈干范圍內(nèi)的淋巴結(jié)，腸旁癌結(jié)節(jié)按區(qū)域淋巴結(jié)計數(shù)。分別以淋巴結(jié)短徑≥3、5、8、10mm 以及淋巴結(jié)SUVmax≥1.0、1.5、2.0、2.5 作為診斷參考標準，比較不同標準在結(jié)腸癌術(shù)前N 分期方面的準確性。

4.統(tǒng)計學方法:數(shù)據(jù)整理錄入計算機建庫后，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組數(shù)據(jù)間比較行卡方檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，診斷標準與病理的相關(guān)性用Kappa 一致性檢驗。

結(jié) 果

1.手術(shù)病理結(jié)果:80 例術(shù)前行18F -FDG PET -CT 檢查的結(jié)直腸癌患者，其中低分化腺癌5 例，中分化腺癌68 例(12 例伴部分黏液腺癌，1 例伴神經(jīng)內(nèi)分泌樣癌)，黏液腺癌6 例，印戒細胞癌1 例。術(shù)后病理結(jié)果顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者56 例，其中N1期29 例，N2期27 例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者24 例(N0期)，共切除淋巴結(jié)1241 枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)193 枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1048 枚。73 例腺癌患者共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)130枚;7 例黏液腺癌及印戒細胞癌患者中有6 例證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N11 例，N25 例)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共63 枚，PET-CT 僅發(fā)現(xiàn)其中的12 枚。

2.PET-CT 結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較:80 例結(jié)直腸癌患者，其病灶均明顯攝取18F -FDG，在PET 圖像上呈明顯陽性表現(xiàn)，結(jié)直腸癌原發(fā)灶SUVmax 為16.5 ±5.4，其中腺癌SUVmax 為16.7 ±5.3，黏液腺癌及印戒細胞癌為13.8 ±5.2。

分別以淋巴結(jié)短徑≥3、5、8、10mm 為標準，對80例結(jié)直腸癌患者行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷以及術(shù)前N 分期，PET -CT 基于患者例數(shù)診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度分別為89.3%、82.1%、64.3% 和48.2%，特異性分別為54.2%、58.3%、70.8% 和91.7%，準確度分別為78.8%、75%、66.3% 和61.3%;N 分期的準確度分別為68.8%、66.3%、51.3%、43.8%(表1、表2)。

表1 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)短徑與N 分期準確性的關(guān)系

表2 淋巴結(jié)短徑≥3mm 為標準的N 分期與病理結(jié)果的比較

分別以淋巴結(jié)SUVmax≥1.0、1.5、2.0、2.5 為標準，對80 例結(jié)直腸癌患者行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷以及術(shù)前N 分期，PET -CT 基于患者例數(shù)診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度分別為80.4%、67.9%、57.1%和57. 1%，特異性分別為54.2%、70.8%、75% 和87.5%，準確度分別為72.5%、68.8%、62.5% 和62.5%;N 分期的準確度分別為62.5%、63.8%、52.5%、53.8%(表3、表4)。

表3 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)SUVmax 值與N 分期準確性的關(guān)系

表4 淋巴結(jié)SUVmax≥1.5 為標準的N 分期與病理結(jié)果的比較

筆者將不同診斷標準經(jīng)McNemar 檢驗得出，在結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面，淋巴結(jié)短徑≥3mm 與≥5mm比較無明顯統(tǒng)計學差異(P =0.774)，淋巴結(jié)短徑≥3mm 與≥8mm 以及≥10mm 比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008，P=0.007);淋巴結(jié)SUVmax≥1.5 與SUVmax≥2.0 比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.022)，淋巴結(jié)SUVmax≥1.5 與SUVmax≥1.0 以及SUVmax≥2.5 比較無明顯統(tǒng)計學差異(P=1.000，P=0.096);淋巴結(jié)短徑≥5mm 與SUVmax≥1.5 比較無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.727)。淋巴結(jié)短徑為3 ～5mm 與SUVmax≥1.5 診斷結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期的準確性相對較高，Kappa 一致性檢驗與手術(shù)病理結(jié)果均呈中度相關(guān)，但由于淋巴結(jié)短徑3mm 過小，通常測量會有較大誤差，因此筆者認為淋巴結(jié)短徑≥5mm 為標準的可操作性更好(圖1)。

圖1 患者，女性，66 歲，直腸中分化腺癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT 圖像見直腸右旁一枚淋巴結(jié)，短徑約5mm

為了探討PET 診斷標準與CT 診斷標準結(jié)合能否提高結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期的準確度，將淋巴結(jié)短徑與SUVmax 值兩兩結(jié)合，對N 分期進行評估，結(jié)果顯示對結(jié)直腸癌N 分期的準確度無明顯提高，如表5 所示。

表5 結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)短徑與SUVmax 值結(jié)合與N 分期準確度的關(guān)系

討 論

據(jù)文獻資料顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤的準確診斷、術(shù)前分期，直接影響治療方案的確定及預后判斷。目前影像學上判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移并無統(tǒng)一的形態(tài)學標準，曾用于判斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準包括任何可觀察到的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)直徑≥3、≥5、≥8 和≥10mm 等，其診斷準確性為43% ～85%不等［1］。有文獻報道淋巴結(jié)的大小不是判斷胃腸道惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠指標，小淋巴結(jié)可能會有微轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)也可能是炎性反應(yīng)的結(jié)果［2，3］。因此，判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移不僅要考慮淋巴結(jié)大小，還應(yīng)該結(jié)合淋巴結(jié)的形態(tài)、邊緣以及內(nèi)部的信號特征等綜合評估［4］。

18F-FDG PET -CT 不僅能提供淋巴結(jié)解剖定位、大小，而且還能提供代謝信息，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有其獨特的優(yōu)勢。以往文獻報道的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多以SUVmax≥2.5 為標準，但本研究以SUVmax≥2.5作為診斷結(jié)直腸癌N 分期標準時準確性僅為53.8%。Tsunoda 等［5］對不同SUVmax 值在診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的價值進行了研究，結(jié)果顯示SUVmax≥1.5 為標準診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性相對最高。張占文等［6］的研究顯示淋巴結(jié)短徑5 ～8mm，結(jié)合淋巴結(jié)SUVmax2.0 ～3.0 作為診斷直腸癌N 分期的準確度最高。本研究旨在探索18F -FDG PET -CT 上不同診斷標準在結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面的診斷價值，因此本研究以淋巴結(jié)短徑≥3、5、8、10mm，SUVmax≥1.0、1.5、2.0、2.5 為標準，分別統(tǒng)計不同診斷標準在判斷結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面的準確度。根據(jù)研究結(jié)果筆者發(fā)現(xiàn)，以淋巴結(jié)短徑≥5mm，SUVmax≥1.5 診斷結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期的準確度相對較高且可操作性較好，準確度分別為66.3% 和63.8%。Tsunoda 等［5］研究顯示18F - FDG PET - CT診斷結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度為69.3%。Kim 等［7］研究顯示，18F -FDG PET -CT 診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度為70%。王曉燕等［8］以18F -FDG PET-CT 上SUVmax≥2.5，淋巴結(jié)短徑＞8mm或短徑＜8mm 的成簇淋巴結(jié)(＞3 個)為標準，診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度為82.5%。結(jié)直腸癌病灶周圍的淋巴結(jié)常因炎癥而表現(xiàn)為高代謝，容易導致假陽性結(jié)果［5］。本研究中有9 例因高代謝炎性淋巴結(jié)(SUVmax≥1.5)而誤為轉(zhuǎn)移或?qū)е逻^分期。癌腫周圍的引流血管斷面有時也會因FDG 攝取增高而被誤認為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，增強PET -CT 有助于鑒別血管結(jié)構(gòu)［9］。本研究中有8 例小淋巴結(jié)(＜3mm)發(fā)生微轉(zhuǎn)移而誤診為N0或?qū)е逻^低分期;淋巴結(jié)過小、轉(zhuǎn)移癌組織較少導致FDG 攝取不高是導致PET-CT 圖像上假陰性的主要原因。值得一提的是，本研究中黏液腺癌及印戒細胞癌較容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(7 例患者中有6 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，此病理類型雖然原發(fā)灶都表現(xiàn)為高代謝灶，但其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為低代謝小淋巴結(jié)(63 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PET -CT 僅發(fā)現(xiàn)12 枚)，考慮跟腫瘤組織細胞成分少且分泌較多黏液有關(guān)，是造成PET-CT 假陰性的一個重要原因［10，11］。

在本研究中，雖然回顧性資料統(tǒng)計提示以淋巴結(jié)短徑≥5mm，SUVmax≥1.5 作為標準診斷對結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期的準確性相對較高且可操作性較好，但是淋巴結(jié)短徑≥3mm 與≥5mm 在統(tǒng)計學上無明顯差異，SUVmax≥1.5 與SUVmax≥1.0 和SUVmax≥2.5無統(tǒng)計學差異，筆者推斷可能的原因有兩個:一是本研究的樣本量偏少，二是淋巴結(jié)短徑≥5mm 、SUVmax≥1.5 可能并非診斷結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期的最佳界值。由于本研究回顧性分析不能做到淋巴結(jié)一一對應(yīng)，無法勾畫出淋巴結(jié)大小、SUVmax 值與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線，因此不能得到淋巴結(jié)大小和SUVmax 的最佳界值，這是本研究的不足之處，需要在后續(xù)的前瞻性研究中深入探討此問題。

綜上所述，18F -FDG PET -CT 在結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面的回顧性分析提示，以淋巴結(jié)短徑≥5mm，SUVmax≥1.5 作為標準診斷的準確度相對較高且可操作性較好，Kappa 檢驗與手術(shù)病理結(jié)果有較好的一致性，18F-FDG PET-CT 在結(jié)直腸癌術(shù)前N 分期方面有一定的臨床價值。以淋巴結(jié)大小和SUVmax 高低作為診斷標準，都會出現(xiàn)假陽性和假陰性的可能，如果能同時提供特異性和假陰性指標，對臨床選擇可能更有意義。

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