黃榮芳+郭宏亮+張燕萍+劉玲

【摘要】 目的：分析與探究由婦科手術(shù)造成的靜脈血栓性疾?。╒TE）的發(fā)病率、危險因素，從而找出快速合理的治療途徑。方法：選取本院2007年2月-2012年2月收治的36例VTE患者的臨床資料，其中下肢靜脈血栓（DTV）35例，肺栓塞（PE）1例，對其進(jìn)行總結(jié)與研究。結(jié)果：進(jìn)行婦科手術(shù)的患者患VTE的總幾率約為0.27%，其中患惡性腫瘤的患者發(fā)生VTE的幾率（1.59%）明顯高于患良性疾病的患者（0.2%）；患卵巢癌的患者發(fā)生VTE的幾率（3.43%）明顯高于患宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌的患者（0.71%、0.74%）?；颊呋糣TE的幾率在通過盆腔淋巴結(jié)清掃后可見明顯上升。DTV患者確診方式為彩色多普勒超聲檢查，PE患者確診方式為肺血管三維掃描。結(jié)論：患者經(jīng)歷婦科盆腔手術(shù)后發(fā)生VTE的幾率較低，但近年來出現(xiàn)了增長的趨勢；卵巢癌與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可增加VTE的發(fā)生幾率；及時確診與迅速的針對性治療對VTE患者極為重要。

【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù)； 靜脈血栓性疾病

36 Cases Clinical Analysis on Venous Thrombosis after Gynecological Operation/HUANG Rong-fang，GUO Hong-liang，ZHANG Yan-ping，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：086-088

【Abstract】 Objective：To analyze and explore gynecological operation caused by venous thrombotic disease （VTE） risk factors for morbidity，treatment，so as to find out the way of rapid and reasonable.Method：The clinical data of 36 patients with VTE were selected in our hospital from February 2007 to February 2012，including deep vein thrombosis （DTV） in 35 cases，pulmonary embolism （PE） in 1 case，summarized and researched on its.Result：The total rate of gynecological operation in patients suffering from VTE was about 0.27%，the incidence of VTE of malignant tumor patients （1.59%） was higher than the incidence of VTE of benign disease patients（0.02%）.The incidence of VTE in patients with ovarian cancer （3.43%） was higher than the probability of patients with uterine cervical cancer endometrial cancer VTE（0.71%，0.74%）.Probability of patients suffering from VTE in the pelvic lymph node dissection showed obvious rise.DTV patients diagnosed by color doppler ultrasound examination，PE patients diagnosed by pulmonary vascular 3D scanning.Conclusion：The incidence of VTE in patients after gynecological operation is low，but in recent years there has been increasing trend；ovarian carcinoma and pelvic lymphadenectomy can increase the probability of occurrence of VTE；early diagnosis and prompt treatment is very important for the patients with VTE.

【Key words】 Gynecological operation； Venous thrombotic disease

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital of Kunming City，Kunming 650031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.041

在血管內(nèi)或心臟中的血液凝固，從而阻礙血液流淌的一種綜合病癥即為血栓性疾病。血栓性疾病可分為動脈血栓性疾病與靜脈血栓性疾?。╒TE）[1]。靜脈血栓性疾?。╒TE）與婦科手術(shù)的關(guān)系極為密切。現(xiàn)將本院2007年2月-2012年2月術(shù)后發(fā)生VTE的36例患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，以總結(jié)出VTE的發(fā)生幾率、危險因素及可采取的相應(yīng)治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年2月-2012年2月術(shù)后發(fā)生VTE的36例患者的臨床資料，對其進(jìn)行分析研究，其中下肢靜脈血栓（DVT）35例[2]，肺栓塞（PE）1例。下肢靜脈血栓患者的確診方法為彩色多普勒超聲檢查，肺栓塞患者的確認(rèn)方法為CT肺血管三維掃描。

1.2 研究方法 本院對36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 36例VTE患者的年齡為27～78歲，平均46.03歲。其中有高血壓病史者4例，有高血壓合并糖尿病病史者1例，有糖尿病病史者1例，有下肢靜脈血栓病史者5例，有下肢靜脈曲張病史者1例；4例患者術(shù)前曾接受宮頸癌化療（紫杉醇+順鉑）ⅡB1療程，接受陰道鱗癌術(shù)前靜脈化療一療程[3]。

2.2 婦科手術(shù)后VTE的發(fā)病幾率 本院2007年2月-2012年2月共進(jìn)行婦科手術(shù)13 437例，術(shù)后發(fā)生VTE者36例，總發(fā)病率為0.27%，且近兩年的發(fā)病率趨于上升，見表1?；紣盒阅[瘤的患者發(fā)生VTE的幾率為1.59%（213/13 437）明顯高于患良性疾病的患者的0.2%（27/13 437），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 2007-2012年婦科術(shù)后各年VTE的發(fā)生率比較

年份 手術(shù)例數(shù)（例） 發(fā)生VTE例數(shù)（例） 發(fā)生率（%）

2007年 1464 1 0.07

2008年 1683 4 0.24

2009年 2204 4 0.18

2010年 2324 4 0.17

2011年 2624 8 0.30

2012年 3138 15 0.48

2.3 婦科手術(shù)后患VTE的相關(guān)因素

2.3.1 患者年齡 20～29歲患者發(fā)病率為0.04%；30～39歲患者發(fā)病率為0.09%；40～49歲患者的發(fā)病率為0.52%；50～59歲患者的發(fā)病率為0.95%；60～69歲患者的發(fā)病率為0.64%；70～79歲患者的發(fā)病率為1.16%。可見年齡大于40歲的患者發(fā)病幾率明顯升高。

2.3.2 原發(fā)病 36例患者的原發(fā)病分別為：卵巢癌20例（55.56%）；宮頸癌8例（22.22%）；子宮內(nèi)膜癌5例（13.89%），陰道癌、外陰癌子宮肌瘤與雙側(cè)輸卵管卵巢囊腫各1例（2.78%）。卵巢癌手術(shù)后VTE的發(fā)病率為3.43%（20/583），宮頸癌為0.71%（8/1127），子宮內(nèi)膜癌為0.74%（1/135），可見卵巢癌術(shù)后VTE的發(fā)病率高于宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3.3 手術(shù)類型 36例患者中，1例進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉診刮術(shù)，此前有下肢血栓病史；1例進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，后應(yīng)粘連情況嚴(yán)重開腹，術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生右下肢水腫而轉(zhuǎn)入本院。13 437例患者中，進(jìn)行子宮一側(cè)或雙側(cè)附件切除的患者發(fā)生VTE的幾率為0.25%（5/2000）[6]；進(jìn)行子宮附件切除并行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者VTE發(fā)病率為2.3%（28/1217）?？梢娺M(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者患VTE的幾率較高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3.4 手術(shù)和麻醉時間 進(jìn)行子宮家附件切除術(shù)并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，出現(xiàn)VTE的患者手術(shù)時間為（178.0±0.05）min，麻醉時間為（167.1±0.05）min；未出現(xiàn)VTE的患者手術(shù)時間為（177.5±0.08）min，麻醉時間為（205.2±0.05）min。兩組患者手術(shù)時間和麻醉時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 臨床表現(xiàn) 36例患者中在術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀的有25例；術(shù)后10～20 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀的有7例；術(shù)后20 d后出現(xiàn)癥狀的有4例。36例患者臨床表現(xiàn)為側(cè)肢持續(xù)性腫脹，伴有疼痛感，患肢呈現(xiàn)暗紅色，患者行動受到影響。其中出現(xiàn)發(fā)燒癥狀者12例，低熱9例，高熱3例。本院采取的治療方法有：溶栓、抗凝與抗感染?；颊遃TE病情好轉(zhuǎn)后體溫便漸趨正常?；颊叩耐庵苎狣-二聚體有明顯的上升趨勢，其中3例低于正常數(shù)值的1倍，12例約為正常數(shù)值的2～3倍，7例為正常數(shù)值的4～5倍，3例為正常數(shù)值的6～7倍，3例患者為正常數(shù)值的8～9倍，8例患者高于正常數(shù)值的10倍，且出現(xiàn)較長時間的升高。有77.78%的患者（28/36）出現(xiàn)了外周血血小板升高的癥狀。

2.5 抗凝溶栓治療 在術(shù)后對DVT進(jìn)行了明確診斷后，可根據(jù)患者的病情差異，在采取抗感染與其他相關(guān)治療的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行抗凝溶栓治療，還應(yīng)對患者患血栓的下肢進(jìn)行制動。常見的臨床治療方式有：急性期對患者皮下注射低分子肝素，4250 U/次，注射2次/d；患者情況略微緩解后，可進(jìn)行華法令的口服治療?？鼓委煹木唧w時間長短不定，一般為3～6個月，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同患者間的病情差異進(jìn)行判斷。溶栓治療對患有血栓的患者十分必要，可采用纖溶酶、尿激酶或中藥等藥劑。應(yīng)注意的問題是：在對患者使用肝素制劑時，要檢測患者凝血功能、血小板與D-二聚體的情況，掌握患者病情的變化。本組35例DVT患者與1例PE患者在治療后均出現(xiàn)較好的效果。

3 討論

3.1 VTE發(fā)病率 VTE是歐美國家白種人的常見并發(fā)癥及死亡原因[4]。研究結(jié)果表明，VTE在歐美國家是排名前幾位的常見致死急危重癥，其中DVT占77.27%，PE占14.46%，DVT伴有PE占8.26%。歐美國家術(shù)后VTE總發(fā)病率為2.83%，婦科手術(shù)后為2%[5]。總體來說我國的靜脈血栓性疾病發(fā)病率并不高，但近年來，靜脈血栓性疾病的發(fā)病率出現(xiàn)較大上升，由本組資料可見，VTE在本院近年來的總發(fā)病率為0.27%。

VTE多發(fā)育年齡偏大的人群，尤以40歲以上為代表，患者發(fā)病年齡的升高，導(dǎo)致患者多有心血管疾病、高血壓或糖尿病病史，這些患者的血管內(nèi)膜多有損壞[6-7]。本組36例患者中有13例伴有以上病史。婦科惡性腫瘤也是造成靜脈血栓性疾病發(fā)病率升高的重大原因之一，尤其是卵巢癌[8]。本組36例患者中卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的幾率為3.43%，表明VTE與惡性腫瘤疾病有較大關(guān)聯(lián)，其原因可能為惡性腫瘤對血管壁的侵犯活動破壞了血管內(nèi)皮抗血栓的防御功能，或可能與腫瘤細(xì)胞分泌的多肽因子對身體產(chǎn)生的影響有關(guān)。形成血栓的因素還包括手術(shù)類型和范圍，其中盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者患靜脈血栓性疾病的幾率升高，但手術(shù)和麻醉時間并不是導(dǎo)致血栓形成的因素。

3.2 診斷 DVT一般在手術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)多為患者側(cè)肢體持續(xù)性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學(xué)的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優(yōu)點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進(jìn)行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預(yù)測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當(dāng)作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優(yōu)勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，并不存在具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但較早確診可對治療產(chǎn)生極大益處。患者確診后應(yīng)對其進(jìn)行以抗感染和對癥支持治療為基礎(chǔ)，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應(yīng)進(jìn)行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應(yīng)使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續(xù)和短程。應(yīng)注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關(guān)注患者的病情，防治抗凝藥可能導(dǎo)致的繼發(fā)性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術(shù)治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術(shù)來疏通阻塞的靜脈。術(shù)后應(yīng)積極采取相應(yīng)預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)病幾率，但我國目前主要針對高危患者進(jìn)行預(yù)防措施。PE的發(fā)病與深靜脈血栓有緊密的聯(lián)系，若能降低DVT的發(fā)病率，那么PE的發(fā)病率一定會隨之降低。

參考文獻(xiàn)

[1]翁大偉，張艷，許曉東，等.婦科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：68.

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[7]鄭燕芳.婦科手術(shù)后靜脈血栓性疾病臨床分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，27（26）：167-168.

[8]王鑾虹，熊櫻，李艷芳，等.子宮癌肉瘤12例臨床分析[J].癌癥，2008，27（5）：516-519.

[9]陳志.中期妊娠陰道出血診斷與治療體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：174-175.

[10]彭桂華.年輕婦女宮頸癌50例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2008，6（15）：12-14.

（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）

3.2 診斷 DVT一般在手術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)多為患者側(cè)肢體持續(xù)性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學(xué)的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優(yōu)點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進(jìn)行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預(yù)測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當(dāng)作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優(yōu)勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，并不存在具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但較早確診可對治療產(chǎn)生極大益處?；颊叽_診后應(yīng)對其進(jìn)行以抗感染和對癥支持治療為基礎(chǔ)，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應(yīng)進(jìn)行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應(yīng)使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續(xù)和短程。應(yīng)注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關(guān)注患者的病情，防治抗凝藥可能導(dǎo)致的繼發(fā)性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術(shù)治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術(shù)來疏通阻塞的靜脈。術(shù)后應(yīng)積極采取相應(yīng)預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)病幾率，但我國目前主要針對高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防措施。PE的發(fā)病與深靜脈血栓有緊密的聯(lián)系，若能降低DVT的發(fā)病率，那么PE的發(fā)病率一定會隨之降低。

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（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）

3.2 診斷 DVT一般在手術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)多為患者側(cè)肢體持續(xù)性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學(xué)的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優(yōu)點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進(jìn)行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預(yù)測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當(dāng)作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優(yōu)勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，并不存在具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但較早確診可對治療產(chǎn)生極大益處?；颊叽_診后應(yīng)對其進(jìn)行以抗感染和對癥支持治療為基礎(chǔ)，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應(yīng)進(jìn)行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應(yīng)使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續(xù)和短程。應(yīng)注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關(guān)注患者的病情，防治抗凝藥可能導(dǎo)致的繼發(fā)性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術(shù)治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術(shù)來疏通阻塞的靜脈。術(shù)后應(yīng)積極采取相應(yīng)預(yù)防措施，以降低并發(fā)癥的發(fā)病幾率，但我國目前主要針對高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防措施。PE的發(fā)病與深靜脈血栓有緊密的聯(lián)系，若能降低DVT的發(fā)病率，那么PE的發(fā)病率一定會隨之降低。

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（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）