韋天全，歐連春，危伏慶，吳妮，覃滋和

（廣西柳州市婦幼保健院麻醉科，廣西 柳州 545001 E－mail：doctorwtq＠163.com）

硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，既能解除產(chǎn)婦分娩疼痛又能保證母嬰安全而被社會(huì)廣泛接受［1］，但有時(shí)由于分娩過程中頭盆不稱、胎兒窘迫、第二產(chǎn)程停滯等原因?qū)е伦匀环置涫《韪淖銎蕦m產(chǎn)手術(shù)?，F(xiàn)對我院2012年11 月～2013年3月行分娩鎮(zhèn)痛失敗改剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)用氯普魯卡因做硬膜外阻滯麻醉，取得較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例ASA Ⅰ～Ⅱ級、無痛分娩失敗改剖宮產(chǎn)術(shù)的足月產(chǎn)婦為研究對照，產(chǎn)婦孕37～40周，無精神、心理障礙，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組20例，對照組年齡 （24.54±2.10）歲，身高（158±2.3）cm，體質(zhì)量（70.3±5.30）kg，無痛分娩時(shí)間 （5.31±1.04）h。觀察組年齡 （25.73±2.21）歲，身高 （160±1.8）cm，體質(zhì)量（68.8±4.92）kg，無痛分娩時(shí)間 （5.85±1.42）h。

1.2 方法 做無痛分娩產(chǎn)婦均在L2～3間隙行硬膜外阻滯，試驗(yàn)量1.5%利多卡因3ml，證明在硬膜外腔無異常后再注入0.125%布比卡因10～12ml負(fù)荷量，而后接電子泵 （亞光牌）持續(xù)輸注0.06%布比卡因 （內(nèi)含芬太尼2μg／ml）8ml／h，單次追加劑量8 ml，鎖定時(shí)間30 min，無痛分娩失敗后，送入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測，面罩吸氧，硬膜外腔給藥，觀察組注入3%氯普魯卡因 （晉成海斯藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）試驗(yàn)量5 ml，5min無異常，再注入維持量10～12ml。對照組注入2%利多卡因試驗(yàn)量5ml，5min后無異常，再注入維持量10～12 ml，麻醉平面控制在T8左右。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 麻醉起效時(shí)間 （從給試驗(yàn)量到出現(xiàn)下肢發(fā)熱或發(fā)麻感），運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 （從給試驗(yàn)量到下肢不能抬離手術(shù)臺），麻醉維持時(shí)間 （給藥到術(shù)后傷口開始疼痛），運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間 （給藥到下肢關(guān)節(jié)開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)），感覺恢復(fù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；醫(yī)師對肌松和產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度評價(jià)。同時(shí)記錄麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間，子宮切開至胎兒娩出時(shí)間。

1.3.2 監(jiān)測生命體征 麻醉前后每5 min記錄BP、HR、SpO2、RR 值，BP＜10.64kPa或低于基礎(chǔ)壓30%為低血壓，SpO2＜90%為低血氧，立即對癥處理。

1.3.3 新生兒監(jiān)測 對娩出新生兒進(jìn)行1、5min Apgar評分，同時(shí)抽取臍靜脈血1ml血?dú)夥治觥?/p>

1.3.4 觀察局麻藥不良反應(yīng)情況 中樞神經(jīng)中毒癥狀，過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 （±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組孕婦的年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、子宮收縮、術(shù)中出血量、輸液量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 麻醉效果 觀察組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對照組 （見表1）。手術(shù)醫(yī)師對肌松滿意度，觀察組為94%，對照組為90%，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間為 （9.5±4.1）min，子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（45±8.3）s，對照組麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間為 （13.1±3.8）min，子宮切開至胎兒娩出時(shí)間 （47±7.2）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。

表1 兩組麻醉效果比較 （±s，min）

表1 兩組麻醉效果比較 （±s，min）

注：與對照組比較，a：P ＜0.05

組別 n 麻醉起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)感覺恢復(fù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間觀察組 20 8.5±2.5a 14.0±1.5a 65.4±7.0 67.3±10.8a 74.3±15.1 75.1±16.2 a對照組 20 12.9±3.2a21.0±3.2a 76.1±6.5 85.2±12.6a 75.2±13.4 89.3±12.8 a

2.3 生命體征 兩組生命體征用藥前后變化不明顯，BP、HR 用藥開始時(shí)有輕度下降后趨于平穩(wěn)，個(gè)別產(chǎn)婦BP、HR下降明顯，低血壓發(fā)生率觀察組2 例 （10.00%），對照組3例（15.00%）發(fā)生短暫低血壓，均經(jīng)加快輸液速度和靜注小劑量新福林糾正。SpO2無顯著變化。

2.4 對新生兒影響 兩組新生兒1、5min Apgar評分結(jié)果相近，見表2；兩組新生兒臍血血?dú)飧髦笜?biāo)分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），見表3。

2.5 局麻藥不良反應(yīng) 所有病例無中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，也無過敏反應(yīng)。

3 討論

無痛分娩失敗改剖宮產(chǎn)術(shù)都是急診急救手術(shù)，爭分脫秒搶救新生兒，要求快速麻醉，緊急手術(shù)，選擇硬膜外阻滯麻醉應(yīng)該最合適［2］，因?yàn)闊o痛分娩時(shí)，已經(jīng)做好硬膜外穿刺并留置硬膜外導(dǎo)管，決定改做剖宮產(chǎn)時(shí)，立即從導(dǎo)管輸入2%利多卡因試驗(yàn)量3ml，送入手術(shù)室后確定導(dǎo)管在硬膜外腔，再給3%氯普魯卡因10～12 ml，消毒鋪巾后測試麻醉平面，立即可以做手術(shù)，完全能滿足急診急救剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求。

表2 新生兒1、5min Apgar評分 （±s，分）

表2 新生兒1、5min Apgar評分 （±s，分）

注：組間比較，P ＞0.05

組別 n 1min 5min觀察組20 9.50±4.8 9.80±0.52 20 9.24±0.62 9.81±0.46對照組

表3 新生兒臍血血?dú)夥治?（±s）

表3 新生兒臍血血?dú)夥治?（±s）

注：組間比較，P ＞0.05

）組20 7.35±0.05－3.1±1.053.50±0.585.58±0.95組20 7.36±0.08－2.8±1.383.58±0.455.62±0.88對照觀察

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，所選用局麻藥必須是麻醉效能好，即脂溶性高、解離度低，麻醉才能顯效快，氯普魯卡因具有此特性［3］，它脂溶性0.14，pKa值為9.0，且在血漿中很快被假性膽堿酯酶水解，在脂肪中蓄積少，極少透過胎盤，在國外首選用于產(chǎn)婦麻醉［4］。有文獻(xiàn)研究［5］，氯普魯卡因它代謝快，毒性小，尤其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉，對胎兒幾乎無影響，其硬膜外起效時(shí)間在4～5min，痛覺消失時(shí)間9～14min，痛覺恢復(fù)時(shí)間50～80min。本研究表明3%鹽酸氯普魯卡因硬膜外麻醉與2%利多卡因阻滯效能相當(dāng)，但前者起效快，痛覺消失與運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)更快，痛覺恢復(fù)相近，一旦痛覺恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)幾乎同時(shí)恢復(fù)，這可能與鹽酸普魯卡因在局部就被膽堿酯酶水解有關(guān)。本組未見鹽酸氯普魯卡因中毒，快速耐藥、過敏等不良反應(yīng)。

本研究中觀察組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)快，幾小時(shí)就能下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)良好；早期能給新生兒哺乳，促進(jìn)子宮收縮，有明顯優(yōu)勢；麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間明顯短于對照組，這為急診手術(shù)贏得了時(shí)間。新生兒Apgar評分和娩出時(shí)進(jìn)行臍帶血血?dú)夥治龌窘咏?。綜上所述，無痛分娩失敗改剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)用3%鹽酸氯普魯卡因硬膜外阻滯，具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果好、縮短胎兒娩出時(shí)間、改善新生兒Apgar評分、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王賢東，衛(wèi)毅.鹽酸氯普魯卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用 ［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26 （3）：266－267.

［2］ 何緒雄.分娩鎮(zhèn)痛法的研究進(jìn)展 ［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31 （6）：1065－1066.

［3］ 國家藥典委員會(huì).臨床用藥須知，化學(xué)藥物和生物制品卷 ［M］.2010 版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：169.

［4］ 潘云.氯普魯卡因用于產(chǎn)科硬膜外麻醉的臨床觀察［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9 （1）：41－43.

［5］ 傅潤喬，田玉科.氯普魯卡因麻醉進(jìn)展 ［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25 （12）：949－953.