□王澤民WANG Ze-min 龍森LONG Sen 周婧ZHOU Jing 王玉文WANG Yu-wen 陳致宇CHEN Zhi-yu*

用藥指導(dǎo)是臨床藥師直接參與臨床藥物治療的手段之一，它能有助于增加患者的用藥知識(shí)并提高患者服藥依從性和治療效果[1]。目前，常規(guī)的用藥指導(dǎo)主要是采用開放式的窗口（咨詢臺(tái)）指導(dǎo)、宣傳窗以及安全用藥知識(shí)等資料的發(fā)放，其特點(diǎn)是注重向患者灌輸相關(guān)知識(shí)，雖有一定的效果，但往往容易忽略患者的理解、配合和執(zhí)行，從而影響指導(dǎo)效果。尤其是精神分裂癥患者，由于其在認(rèn)知、行為、心理活動(dòng)等方面存在不同程度的障礙，對(duì)相關(guān)信息的理解易出現(xiàn)片面、絕對(duì)甚至歪曲。因此，常規(guī)的用藥指導(dǎo)效果往往難以令人滿意。

焦點(diǎn)解決模式于20世紀(jì)70年代末提出，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療，近年來(lái)已在國(guó)際臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來(lái)越多的關(guān)注。其特點(diǎn)是關(guān)注問題的解決，而非問題的成因，即幫助來(lái)訪者利用積極的正面經(jīng)驗(yàn)快速找到解決問題的方法和力量[2]。為提高精神分裂癥患者用藥指導(dǎo)效果，我院引入焦點(diǎn)解決模式用于臨床用藥指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2011年1月-2013年1月，來(lái)我院就診的門診精神分裂癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)急性期治療后病情處于恢復(fù)期，精神癥狀基本消失，自知力部分恢復(fù)，一般生活能自理，用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）評(píng)分＜30分；（3）患者及家屬知情同意；（4）在本研究期內(nèi)至少有一名監(jiān)護(hù)人與患者共同生活；（5）受教育程度均初中以上，性別不限，年齡16～51歲；（6）家住杭州市城區(qū)及周邊縣市區(qū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重大軀體疾病，不能耐受藥物治療者；（2）合并有酒精和藥物依賴者；（3）共患其他重性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（4）因各種原因拒訪者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組：男23例，女27例；平均年齡（36.8±12.0）歲，平均病程（12.4±10.3）年；實(shí)驗(yàn)組：男19例，女31例；平均年齡（37.6±12.7）歲，平均病程（13.3±10.0）年。兩組患者一般人口學(xué)資料比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

2.1 對(duì)照組。按常規(guī)方法進(jìn)行用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括藥物和藥物治療特點(diǎn)、正確的用藥方法（用法、用量、遵醫(yī)囑服藥）、注意事項(xiàng)、藥物間的相互作用、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)（下簡(jiǎn)稱ADR）、預(yù)防和減輕ADR的方法以及安全用藥指導(dǎo)相關(guān)資料的發(fā)放等。指導(dǎo)方式采用開放式（窗口）與個(gè)體（咨詢室）指導(dǎo)相結(jié)合。

2.2 實(shí)驗(yàn)組。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行用藥指導(dǎo)，主要包括描述問題、構(gòu)建目標(biāo)、探討實(shí)施（尋求例外）、反饋和評(píng)估5個(gè)階段[3]。

2.3 前期準(zhǔn)備。人員組成與培訓(xùn)，編制“問卷調(diào)查表”以及入組篩選與檔案建立。（1）研究成員由1名主任藥師，2名主管藥師，2名研究生等相關(guān)人員組成，其中主任藥師負(fù)責(zé)整個(gè)研究工作，其他人員負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)、收集資料、資料分析等，小組成員均接受溝通技巧、焦點(diǎn)解決模式等相關(guān)知識(shí)的短期培訓(xùn)，過程中邀請(qǐng)和接受本院國(guó)家二級(jí)心理咨詢師、心理學(xué)、精神病學(xué)專家指導(dǎo)，全程做好詳細(xì)完整的記錄。（2）“問卷調(diào)查表”內(nèi)容包括一般資料、服藥依從性、影響服藥依從性的原因、與藥物治療相關(guān)知識(shí)知曉率（下簡(jiǎn)稱“知曉率”）及滿意度等。（3）對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受本研究的患者，簽訂知情同意書，建立入組檔案。

2.4 焦點(diǎn)解決用藥指導(dǎo)

2.4 .1 問題描述。首先，讓患者（或在家屬協(xié)助下或訪談代填）完成“問卷調(diào)查表”（除滿意度），初步了解患者的服藥依從狀況及影響因素等基本情況。然后，認(rèn)真傾聽患者訴說(shuō)，并結(jié)合上述相關(guān)信息，了解患者存在的問題，曾做過的努力，或具有哪些解決問題的資源和潛力。采用引導(dǎo)式問句與患者交流，如，您對(duì)目前的治療和用藥狀況是否滿意？您是否了解按醫(yī)囑服藥會(huì)給您帶來(lái)哪些好處？您嘗試過按醫(yī)囑治療嗎？怎樣的治療才是您最滿意的？以引導(dǎo)患者將焦點(diǎn)放在自己身上，思考自己想要什么，可以做什么，而不是將注意力集中到那些難以控制的客觀因素上，其目的是指導(dǎo)患者了解適合自己的治療方案并積極配合治療。

2.4 .2 目標(biāo)構(gòu)建。根據(jù)“問題描述”，對(duì)患者需求做出判斷，并與其一起進(jìn)行奇跡探討，主要是幫助患者思考，進(jìn)一步了解患者對(duì)于治療的需求以及對(duì)未來(lái)的期望。如，假如您了解了疾病和治療特點(diǎn)，您會(huì)怎樣？假設(shè)您現(xiàn)在開始增加主動(dòng)按醫(yī)囑服藥的次數(shù)，減少家人督促的次數(shù)，您的家人會(huì)發(fā)現(xiàn)您有什么不同呢？ 讓患者感覺到一些小改變帶來(lái)的變化，而小改變會(huì)逐漸帶來(lái)大改變，從而鼓勵(lì)和激發(fā)患者向“目標(biāo)”努力。

2.4 .3 尋求例外。此階段，主要是正面引導(dǎo)患者感受患病后對(duì)自己及家庭的影響，或許從中獲得意外收獲，如：有些患者對(duì)需長(zhǎng)期藥物治療缺乏信心，尤其是復(fù)發(fā)患者，常覺得自己經(jīng)過努力疾病仍然復(fù)發(fā)，仍需長(zhǎng)期服藥，往往就忽略一些自己曾經(jīng)的努力，繼續(xù)保持著不良用藥習(xí)慣。此時(shí)，如果告訴患者：假設(shè)您堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不久就有可能減少用藥劑量或服藥次數(shù)，甚至可以邊治療邊上班，您說(shuō)對(duì)您和家人會(huì)有什么樣的影響？假設(shè)您不再特別關(guān)注藥物的ADR，藥物ADR帶來(lái)的不適感可能會(huì)沒那么明顯或很快就會(huì)消失，您又會(huì)有怎樣的感覺？努力讓患者主動(dòng)并積極地改變其不良習(xí)慣，重塑患者的治療信心。

2.4 .4 實(shí)行反饋。在每次指導(dǎo)結(jié)束時(shí)，指導(dǎo)者及時(shí)給予患者真誠(chéng)的贊許，并提出一些有用的建議，用積極鼓勵(lì)的語(yǔ)言強(qiáng)化與患者共同確定擬定的目標(biāo)和任務(wù)。如，今天的談話很成功，與您如此交談?wù)娴暮芨吲d，記得回家后嘗試著今天所制定的目標(biāo)和任務(wù)，等待您的好消息。

2.4 .5 效果評(píng)估。在下一次指導(dǎo)開始時(shí)，首先對(duì)患者前期效果進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)患者所付出的努力給予支持與肯定，一旦患者在原來(lái)基礎(chǔ)上有所進(jìn)步，就給予充分的肯定，同時(shí)引導(dǎo)患者注意要達(dá)到下一個(gè)目標(biāo)需要做哪些努力，引導(dǎo)和幫助患者明確下一步的有效行為，不斷增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的信心。如，您看，變化很大吧，繼續(xù)努力！如果成效不明顯，則檢查目標(biāo)是否定得過高，并及時(shí)調(diào)整與糾正。

3.評(píng)價(jià)方法。采用自制“問卷調(diào)查表”，簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，服藥依從性在入組時(shí)、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行，知曉率、滿意度及療效評(píng)價(jià)分別在入組時(shí)和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行。依從性分為完全依從(指病人自愿按時(shí)按量服藥)、部分依從(指病人在督促下能按時(shí)按量服藥)、不依從(指病人不愿服藥或拒絕服藥)；知曉率，分?jǐn)?shù)在90分以上為掌握，90分以下為未掌握；滿意度(如藥師的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)，服務(wù)方式)中有一項(xiàng)不滿意即為不滿意；療效，統(tǒng)計(jì)量表總均分。問卷由患者自行完成，有困難的由指導(dǎo)者根據(jù)患者的意見代填。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及校對(duì)，運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±S）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.服藥依從性比較。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組服藥依從性在入組時(shí)無(wú)顯著性差異（χ2＝0.05，P＞0.05），6個(gè)月時(shí)，有顯著性差異（χ2＝4.17，P＜0.05），12個(gè)月時(shí)有非常顯著性差異（χ2＝12.96，P＜0.01），見表1。

2.知曉率及服務(wù)滿意度比較。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組知曉率及服務(wù)滿意度在入組時(shí)無(wú)顯著性差異（χ2＝0.04，P＞0.05），12個(gè)月時(shí)有非常顯著性差異（知曉率：χ2=5.88，P＜0.05，滿意度：χ2＝8.58，P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者服藥依從性比較

表2 兩組患者知曉率及服務(wù)滿意度比較

3. BPRS評(píng)分比較。BPRS總分，實(shí)驗(yàn)組指導(dǎo)前后比較有非常顯著性差異（P＜0.01），而對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組在指導(dǎo)后比較有非常顯著性差異（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者BPRS評(píng)分

討論

精神分裂癥是指人在各種因素影響下造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)以感知覺、思維等認(rèn)知活動(dòng)障礙為主的一類程度嚴(yán)重的精神疾病[4]。目前，藥物治療仍是主要治療手段之一，但復(fù)發(fā)率較高，原因之一是患者的服藥依從性差，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的比例為30.9%～60.26%[5]。依從性差直接導(dǎo)致治療失敗、病情控制不佳或復(fù)發(fā)等，這不僅影響患者的身體健康與生活質(zhì)量，也增加患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，在目前精神分裂癥尚無(wú)法徹底根治的情況下，提高服藥依從性具有極其重要的意義。雖然用藥指導(dǎo)能有助于患者服藥依從性的提高，但由于精神分裂癥的疾病特點(diǎn)，使得常規(guī)用藥指導(dǎo)模式難以達(dá)到理想效果。因此，探尋有效的指導(dǎo)模式以提高精神分裂癥患者用藥指導(dǎo)的效果已成為精神科臨床藥師的重點(diǎn)工作之一。

焦點(diǎn)解決模式是在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎(chǔ)上，提供了一種更為積極和尊重患者的干預(yù)模式，其關(guān)鍵不在于尋求問題發(fā)生的根源，而在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案[6]。國(guó)內(nèi)外研究表明[7]，焦點(diǎn)解決模式在心理障礙的干預(yù)、孕婦及產(chǎn)后健康行為的建立、癌癥患者及其家屬危機(jī)應(yīng)對(duì)能力的提高、糖尿病患者的健康教育以及臨床護(hù)理干預(yù)等方面都顯示出積極的應(yīng)用效果。本研究在常規(guī)用藥指導(dǎo)基礎(chǔ)上引入焦點(diǎn)解決模式，取得了較好效果。研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的服藥依從性、知曉率、服務(wù)滿意度以及療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05；P＜0.01)。提示，焦點(diǎn)解決用藥指導(dǎo)模式能明顯改善患者的服藥依從性，提高用藥指導(dǎo)的效果和增加患者對(duì)藥師的服務(wù)滿意度，進(jìn)而提高療效。

將焦點(diǎn)解決模式引入精神分裂癥患者的用藥指導(dǎo)，主要是針對(duì)患者自我管理能力差，對(duì)疾病和藥物治療認(rèn)知能力低等問題進(jìn)行關(guān)注，試圖在藥師的引導(dǎo)下由患者自己提出問題和適宜自己的改進(jìn)目標(biāo)，且在實(shí)施過程中不斷反饋，改進(jìn)和評(píng)價(jià)，讓患者感到自己處于主導(dǎo)地位，被尊重和關(guān)心，激發(fā)患者主動(dòng)參與自我管理，提高治療的積極性、主動(dòng)性和依從性，在不斷幫助患者尋找新的目標(biāo)過程中重塑患者治療信心。在咨詢過程中進(jìn)一步融洽藥師與患者關(guān)系，使得患者愿意傾訴并說(shuō)出心里話，從而有利于制定出更具靈活性、個(gè)體性、可行性的措施，最終達(dá)到提高用藥指導(dǎo)效果，改善服藥依從性的目的。研究表明，由于焦點(diǎn)解決用藥指導(dǎo)模式將解決問題作為用藥指導(dǎo)的重要環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)解決問題和能力培養(yǎng)并重，因此，有效地彌補(bǔ)了常規(guī)用藥指導(dǎo)的不足。

由于精神分裂癥患者的特殊性，實(shí)施過程中給指導(dǎo)者增加了許多難度和提出了更高的要求，除了指導(dǎo)者需有一定的語(yǔ)言溝通能力和技巧外，還必須熟知和掌握焦點(diǎn)解決模式的相關(guān)知識(shí)和操作技能。因此，指導(dǎo)前，需進(jìn)行焦點(diǎn)解決模式的相關(guān)知識(shí)及溝通技巧的培訓(xùn)，過程中還應(yīng)經(jīng)常向心理咨詢師、心理學(xué)、精神病學(xué)專家咨詢請(qǐng)教，而且要有很大的耐心。另外，焦點(diǎn)解決模式的五個(gè)階段，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，因人而異，不必過分拘泥于階段的劃分，關(guān)鍵是把握住解決患者問題的指導(dǎo)措施以及對(duì)患者自身資源的關(guān)注。而對(duì)于那些語(yǔ)言表述不清或一些想解決問題卻又并不愿意說(shuō)心里話或真話的患者，還要取得患者家屬的配合，并加強(qiáng)對(duì)患者家屬的指導(dǎo)。

盡管本研究樣本數(shù)相對(duì)偏小，焦點(diǎn)解決模式應(yīng)用于臨床用藥指導(dǎo)尚在探索過程中，操作技巧和熟練程度有待提高，但從實(shí)施前后的效果比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者的服藥依從性（完全依從24%上升到50%）、知曉率（從56%上升到82%）、服務(wù)滿意度（從64%上升到94%）都得到了明顯改善和提高，療效提高存在非常顯著性差異（P＜0.01），且明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明，將焦點(diǎn)解決模式引入常規(guī)用藥指導(dǎo)是可行和有效的，值得嘗試。

1 華志珍，江文仙.藥師用藥指導(dǎo)對(duì)門診精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2012,21(8):71-72

2 許維素．焦點(diǎn)解決短期心理治療的應(yīng)用[M]．北京：世界圖書出版公司，2009:11

3 李莉，金昌德．焦點(diǎn)解決護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2011,25(12):3212-3215

4 王煥霞，張繼英.精神分裂癥病人的拒服藥的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011,3(6):326-327

5 王忠萍，王麗，劉金旭.用藥指導(dǎo)對(duì)精神分裂癥患者治療依從性的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011,(4):76-77

6 駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(6):568-570

7 崔雨，柯宗平，馬利，等.焦點(diǎn)解決模式在2型糖尿病患者健康教育中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2008,25(8B):20-22