□王澤民WANG Ze-min 龍森LONG Sen 周婧ZHOU Jing 王玉文WANG Yu-wen 陳致宇CHEN Zhi-yu*

用藥指導是臨床藥師直接參與臨床藥物治療的手段之一，它能有助于增加患者的用藥知識并提高患者服藥依從性和治療效果[1]。目前，常規(guī)的用藥指導主要是采用開放式的窗口（咨詢臺）指導、宣傳窗以及安全用藥知識等資料的發(fā)放，其特點是注重向患者灌輸相關(guān)知識，雖有一定的效果，但往往容易忽略患者的理解、配合和執(zhí)行，從而影響指導效果。尤其是精神分裂癥患者，由于其在認知、行為、心理活動等方面存在不同程度的障礙，對相關(guān)信息的理解易出現(xiàn)片面、絕對甚至歪曲。因此，常規(guī)的用藥指導效果往往難以令人滿意。

焦點解決模式于20世紀70年代末提出，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療，近年來已在國際臨床護理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注。其特點是關(guān)注問題的解決，而非問題的成因，即幫助來訪者利用積極的正面經(jīng)驗快速找到解決問題的方法和力量[2]。為提高精神分裂癥患者用藥指導效果，我院引入焦點解決模式用于臨床用藥指導，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2011年1月-2013年1月，來我院就診的門診精神分裂癥患者。入選標準：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標準；（2）經(jīng)急性期治療后病情處于恢復期，精神癥狀基本消失，自知力部分恢復，一般生活能自理，用簡明精神病評定量表（BPRS）評分＜30分；（3）患者及家屬知情同意；（4）在本研究期內(nèi)至少有一名監(jiān)護人與患者共同生活；（5）受教育程度均初中以上，性別不限，年齡16～51歲；（6）家住杭州市城區(qū)及周邊縣市區(qū)。

排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、腎等重大軀體疾病，不能耐受藥物治療者；（2）合并有酒精和藥物依賴者；（3）共患其他重性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙者；（4）因各種原因拒訪者。符合入選標準的精神分裂癥患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例。對照組：男23例，女27例；平均年齡（36.8±12.0）歲，平均病程（12.4±10.3）年；實驗組：男19例，女31例；平均年齡（37.6±12.7）歲，平均病程（13.3±10.0）年。兩組患者一般人口學資料比較，差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

2.1 對照組。按常規(guī)方法進行用藥指導，指導內(nèi)容包括藥物和藥物治療特點、正確的用藥方法（用法、用量、遵醫(yī)囑服藥）、注意事項、藥物間的相互作用、可能出現(xiàn)的藥物不良反應（下簡稱ADR）、預防和減輕ADR的方法以及安全用藥指導相關(guān)資料的發(fā)放等。指導方式采用開放式（窗口）與個體（咨詢室）指導相結(jié)合。

2.2 實驗組。在對照組基礎(chǔ)上，采用焦點解決模式進行用藥指導，主要包括描述問題、構(gòu)建目標、探討實施（尋求例外）、反饋和評估5個階段[3]。

2.3 前期準備。人員組成與培訓，編制“問卷調(diào)查表”以及入組篩選與檔案建立。（1）研究成員由1名主任藥師，2名主管藥師，2名研究生等相關(guān)人員組成，其中主任藥師負責整個研究工作，其他人員負責用藥指導、收集資料、資料分析等，小組成員均接受溝通技巧、焦點解決模式等相關(guān)知識的短期培訓，過程中邀請和接受本院國家二級心理咨詢師、心理學、精神病學專家指導，全程做好詳細完整的記錄。（2）“問卷調(diào)查表”內(nèi)容包括一般資料、服藥依從性、影響服藥依從性的原因、與藥物治療相關(guān)知識知曉率（下簡稱“知曉率”）及滿意度等。（3）對符合入組標準，自愿接受本研究的患者，簽訂知情同意書，建立入組檔案。

2.4 焦點解決用藥指導

2.4 .1 問題描述。首先，讓患者（或在家屬協(xié)助下或訪談代填）完成“問卷調(diào)查表”（除滿意度），初步了解患者的服藥依從狀況及影響因素等基本情況。然后，認真傾聽患者訴說，并結(jié)合上述相關(guān)信息，了解患者存在的問題，曾做過的努力，或具有哪些解決問題的資源和潛力。采用引導式問句與患者交流，如，您對目前的治療和用藥狀況是否滿意？您是否了解按醫(yī)囑服藥會給您帶來哪些好處？您嘗試過按醫(yī)囑治療嗎？怎樣的治療才是您最滿意的？以引導患者將焦點放在自己身上，思考自己想要什么，可以做什么，而不是將注意力集中到那些難以控制的客觀因素上，其目的是指導患者了解適合自己的治療方案并積極配合治療。

2.4 .2 目標構(gòu)建。根據(jù)“問題描述”，對患者需求做出判斷，并與其一起進行奇跡探討，主要是幫助患者思考，進一步了解患者對于治療的需求以及對未來的期望。如，假如您了解了疾病和治療特點，您會怎樣？假設(shè)您現(xiàn)在開始增加主動按醫(yī)囑服藥的次數(shù)，減少家人督促的次數(shù)，您的家人會發(fā)現(xiàn)您有什么不同呢？ 讓患者感覺到一些小改變帶來的變化，而小改變會逐漸帶來大改變，從而鼓勵和激發(fā)患者向“目標”努力。

2.4 .3 尋求例外。此階段，主要是正面引導患者感受患病后對自己及家庭的影響，或許從中獲得意外收獲，如：有些患者對需長期藥物治療缺乏信心，尤其是復發(fā)患者，常覺得自己經(jīng)過努力疾病仍然復發(fā)，仍需長期服藥，往往就忽略一些自己曾經(jīng)的努力，繼續(xù)保持著不良用藥習慣。此時，如果告訴患者：假設(shè)您堅持按醫(yī)囑服藥，不久就有可能減少用藥劑量或服藥次數(shù)，甚至可以邊治療邊上班，您說對您和家人會有什么樣的影響？假設(shè)您不再特別關(guān)注藥物的ADR，藥物ADR帶來的不適感可能會沒那么明顯或很快就會消失，您又會有怎樣的感覺？努力讓患者主動并積極地改變其不良習慣，重塑患者的治療信心。

2.4 .4 實行反饋。在每次指導結(jié)束時，指導者及時給予患者真誠的贊許，并提出一些有用的建議，用積極鼓勵的語言強化與患者共同確定擬定的目標和任務。如，今天的談話很成功，與您如此交談真的很高興，記得回家后嘗試著今天所制定的目標和任務，等待您的好消息。

2.4 .5 效果評估。在下一次指導開始時，首先對患者前期效果進行評估， 對患者所付出的努力給予支持與肯定，一旦患者在原來基礎(chǔ)上有所進步，就給予充分的肯定，同時引導患者注意要達到下一個目標需要做哪些努力，引導和幫助患者明確下一步的有效行為，不斷增強患者實現(xiàn)自己設(shè)定目標的信心。如，您看，變化很大吧，繼續(xù)努力！如果成效不明顯，則檢查目標是否定得過高，并及時調(diào)整與糾正。

3.評價方法。采用自制“問卷調(diào)查表”，簡明精神病評定量表（BPRS）進行效果評價，服藥依從性在入組時、6個月、12個月時進行，知曉率、滿意度及療效評價分別在入組時和12個月時進行。依從性分為完全依從(指病人自愿按時按量服藥)、部分依從(指病人在督促下能按時按量服藥)、不依從(指病人不愿服藥或拒絕服藥)；知曉率，分數(shù)在90分以上為掌握，90分以下為未掌握；滿意度(如藥師的服務態(tài)度、專業(yè)技術(shù)，服務方式)中有一項不滿意即為不滿意；療效，統(tǒng)計量表總均分。問卷由患者自行完成，有困難的由指導者根據(jù)患者的意見代填。

4.統(tǒng)計學處理。利用Excel進行數(shù)據(jù)錄入及校對，運用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±S）表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示，顯著性檢驗用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異顯著具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.服藥依從性比較。經(jīng)χ2檢驗，兩組服藥依從性在入組時無顯著性差異（χ2＝0.05，P＞0.05），6個月時，有顯著性差異（χ2＝4.17，P＜0.05），12個月時有非常顯著性差異（χ2＝12.96，P＜0.01），見表1。

2.知曉率及服務滿意度比較。經(jīng)χ2檢驗，兩組知曉率及服務滿意度在入組時無顯著性差異（χ2＝0.04，P＞0.05），12個月時有非常顯著性差異（知曉率：χ2=5.88，P＜0.05，滿意度：χ2＝8.58，P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者服藥依從性比較

表2 兩組患者知曉率及服務滿意度比較

3. BPRS評分比較。BPRS總分，實驗組指導前后比較有非常顯著性差異（P＜0.01），而對照組無顯著性差異（P＞0.05），兩組在指導后比較有非常顯著性差異（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者BPRS評分

討論

精神分裂癥是指人在各種因素影響下造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)以感知覺、思維等認知活動障礙為主的一類程度嚴重的精神疾病[4]。目前，藥物治療仍是主要治療手段之一，但復發(fā)率較高，原因之一是患者的服藥依從性差，國內(nèi)文獻報道的比例為30.9%～60.26%[5]。依從性差直接導致治療失敗、病情控制不佳或復發(fā)等，這不僅影響患者的身體健康與生活質(zhì)量，也增加患者、家庭及社會的負擔。因此，在目前精神分裂癥尚無法徹底根治的情況下，提高服藥依從性具有極其重要的意義。雖然用藥指導能有助于患者服藥依從性的提高，但由于精神分裂癥的疾病特點，使得常規(guī)用藥指導模式難以達到理想效果。因此，探尋有效的指導模式以提高精神分裂癥患者用藥指導的效果已成為精神科臨床藥師的重點工作之一。

焦點解決模式是在傳統(tǒng)的問題解決模式基礎(chǔ)上，提供了一種更為積極和尊重患者的干預模式，其關(guān)鍵不在于尋求問題發(fā)生的根源，而在于幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案[6]。國內(nèi)外研究表明[7]，焦點解決模式在心理障礙的干預、孕婦及產(chǎn)后健康行為的建立、癌癥患者及其家屬危機應對能力的提高、糖尿病患者的健康教育以及臨床護理干預等方面都顯示出積極的應用效果。本研究在常規(guī)用藥指導基礎(chǔ)上引入焦點解決模式，取得了較好效果。研究顯示，實驗組患者的服藥依從性、知曉率、服務滿意度以及療效均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05；P＜0.01)。提示，焦點解決用藥指導模式能明顯改善患者的服藥依從性，提高用藥指導的效果和增加患者對藥師的服務滿意度，進而提高療效。

將焦點解決模式引入精神分裂癥患者的用藥指導，主要是針對患者自我管理能力差，對疾病和藥物治療認知能力低等問題進行關(guān)注，試圖在藥師的引導下由患者自己提出問題和適宜自己的改進目標，且在實施過程中不斷反饋，改進和評價，讓患者感到自己處于主導地位，被尊重和關(guān)心，激發(fā)患者主動參與自我管理，提高治療的積極性、主動性和依從性，在不斷幫助患者尋找新的目標過程中重塑患者治療信心。在咨詢過程中進一步融洽藥師與患者關(guān)系，使得患者愿意傾訴并說出心里話，從而有利于制定出更具靈活性、個體性、可行性的措施，最終達到提高用藥指導效果，改善服藥依從性的目的。研究表明，由于焦點解決用藥指導模式將解決問題作為用藥指導的重要環(huán)節(jié)，強調(diào)解決問題和能力培養(yǎng)并重，因此，有效地彌補了常規(guī)用藥指導的不足。

由于精神分裂癥患者的特殊性，實施過程中給指導者增加了許多難度和提出了更高的要求，除了指導者需有一定的語言溝通能力和技巧外，還必須熟知和掌握焦點解決模式的相關(guān)知識和操作技能。因此，指導前，需進行焦點解決模式的相關(guān)知識及溝通技巧的培訓，過程中還應經(jīng)常向心理咨詢師、心理學、精神病學專家咨詢請教，而且要有很大的耐心。另外，焦點解決模式的五個階段，應結(jié)合實際情況，因人而異，不必過分拘泥于階段的劃分，關(guān)鍵是把握住解決患者問題的指導措施以及對患者自身資源的關(guān)注。而對于那些語言表述不清或一些想解決問題卻又并不愿意說心里話或真話的患者，還要取得患者家屬的配合，并加強對患者家屬的指導。

盡管本研究樣本數(shù)相對偏小，焦點解決模式應用于臨床用藥指導尚在探索過程中，操作技巧和熟練程度有待提高，但從實施前后的效果比較發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的服藥依從性（完全依從24%上升到50%）、知曉率（從56%上升到82%）、服務滿意度（從64%上升到94%）都得到了明顯改善和提高，療效提高存在非常顯著性差異（P＜0.01），且明顯優(yōu)于對照組。說明，將焦點解決模式引入常規(guī)用藥指導是可行和有效的，值得嘗試。

1 華志珍，江文仙.藥師用藥指導對門診精神分裂癥患者服藥依從性的影響[J].中國藥業(yè)，2012,21(8):71-72

2 許維素．焦點解決短期心理治療的應用[M]．北京：世界圖書出版公司，2009:11

3 李莉，金昌德．焦點解決護理在護理領(lǐng)域中的應用[J]．護理研究，2011,25(12):3212-3215

4 王煥霞，張繼英.精神分裂癥病人的拒服藥的原因分析及對策[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011,3(6):326-327

5 王忠萍，王麗，劉金旭.用藥指導對精神分裂癥患者治療依從性的影響[J].當代護士（學術(shù)版），2011,(4):76-77

6 駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用[J].中華護理雜志，2007,42(6):568-570

7 崔雨，柯宗平，馬利，等.焦點解決模式在2型糖尿病患者健康教育中的應用[J].解放軍護理雜志，2008,25(8B):20-22