□盧翠華LU Cui-hua

隨著醫(yī)院各種先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的不斷增加，如何科學(xué)合理地管理醫(yī)療設(shè)備，使其發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，已成為醫(yī)院管理層的新課題。作為國(guó)家37家醫(yī)改試點(diǎn)的公立醫(yī)院，我院自2011年6月起實(shí)行全成本核算，形成了以成本核算系統(tǒng)為核心的HIS、PACS、LIS等程序無縫對(duì)接的數(shù)據(jù)平臺(tái)，為有效開展醫(yī)療設(shè)備的投資效益分析奠定了基礎(chǔ)。

資料與方法

1.樣本資料。截止2012年底彩超室共有工作人員29人，超聲儀器13臺(tái)，原值共計(jì)2056萬元，按6年平均年限法計(jì)提折舊，已提完折舊仍在用3臺(tái)，一年內(nèi)即將提完折舊2臺(tái)，當(dāng)年收入占全部檢查收入的13%。彩超室現(xiàn)有設(shè)備在數(shù)量和質(zhì)量上越來越無法滿足患者的需求，部分診療項(xiàng)目的預(yù)約已排到3天后，為解決彩超室患者人數(shù)多、等待時(shí)間長(zhǎng)的問題，擬于2013年購進(jìn)3臺(tái)新設(shè)備。

2.研究方法。結(jié)合三甲醫(yī)院評(píng)審和本院成本核算工作，探索使用投資回收期法與本量利分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析。

投資回收期（年）＝醫(yī)療設(shè)備投資總額/年現(xiàn)金凈流量

盈虧臨界點(diǎn)業(yè)務(wù)量＝固定成本/單位貢獻(xiàn)毛益

單位貢獻(xiàn)毛益＝單位均次收入-單位變動(dòng)成本

安全邊際率＝（現(xiàn)有業(yè)務(wù)量-盈虧臨界點(diǎn)業(yè)務(wù)量）/現(xiàn)有業(yè)務(wù)量

應(yīng)用與分析

從成本核算系統(tǒng)中調(diào)取2012年、2013年相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)值由303個(gè)成本類別和74個(gè)收入類別以彩超室為單位歸集而來。按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，科室間接成本按分步結(jié)轉(zhuǎn)法實(shí)行行政后勤、醫(yī)輔、醫(yī)技、臨床四級(jí)分?jǐn)偂?/p>

由于我院成本核算暫實(shí)行到院、科二級(jí)，沒有做到單機(jī)、單項(xiàng)目，因此所取數(shù)值以科室為單位實(shí)行總量計(jì)算。

1.收入。成本核算系統(tǒng)按照收入與服務(wù)方式的關(guān)系，將收入劃分為醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入三大類，彩超室為執(zhí)行科室，其收入主要來自檢查費(fèi)和部分材料費(fèi)。

2.成本。成本核算系統(tǒng)按成本形態(tài)自動(dòng)歸集各責(zé)任中心的固定成本和變動(dòng)成本，固定成本指在一定時(shí)期和一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)成本總額不隨業(yè)務(wù)量變動(dòng)而發(fā)生增減的成本，主要有工資、房屋、設(shè)備成本等；變動(dòng)成本指在一定時(shí)期和一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)成本總額隨著業(yè)務(wù)量的變動(dòng)而成正比例變動(dòng)的成本，主要有獎(jiǎng)金、藥品、材料和流水成本等[1]。

人力成本。指醫(yī)院支付給職工的工資、津貼、獎(jiǎng)金和其他工資性支出以及職工福利費(fèi)和對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出等本科產(chǎn)生的直接成本和分?jǐn)傔^來的間接成本。

材料成本及藥品成本。指醫(yī)療經(jīng)營(yíng)過程中實(shí)際消耗的醫(yī)療耗材、輔助性材料和藥品、燃料的原價(jià)、運(yùn)輸、裝卸等本科產(chǎn)生的直接成本和分?jǐn)傔^來的間接成本。

房屋成本。指房屋折舊、維修修繕類本科產(chǎn)生的直接成本和分?jǐn)傔^來的間接成本。

設(shè)備成本。指醫(yī)療設(shè)備折舊、租賃費(fèi)、修理修繕費(fèi)和低值易耗品的攤銷等本科產(chǎn)生的直接成本和分?jǐn)傔^來的間接成本。

流水成本。指醫(yī)院為開展醫(yī)療活動(dòng)和管理組織醫(yī)療而支付的辦公費(fèi)、取暖費(fèi)、水電費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和差旅費(fèi)等本科產(chǎn)生的直接成本和分?jǐn)傔^來的間接成本。

3.應(yīng)用。

3.1 投資回收期分析。投資回收期法是根據(jù)收回投資總額所需時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行投資決策的方法，投資回收期越短，說明該設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益越好。反之預(yù)測(cè)出年現(xiàn)金凈流量（年現(xiàn)金流入量減去年現(xiàn)金流出量后的差額）和使用年限，我們也可對(duì)投資總額進(jìn)行初步匡定。（1）年現(xiàn)金凈流量：根據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來推算；（2）使用年限：根據(jù)投資回收期一般不超過投資年限的一半的常識(shí)，加上世界衛(wèi)生組織最新公布的資料（醫(yī)用設(shè)備的發(fā)展速度基本上是每三年更新?lián)Q代一次），我們采用回收期3年來分析，如表1。此次分析只考慮資金的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，不考慮資金的時(shí)間價(jià)值，對(duì)設(shè)備購置前期的價(jià)格選購范圍進(jìn)行財(cái)務(wù)指導(dǎo)。

表1 彩超室設(shè)備購置前投資額

據(jù)此通過招標(biāo)購進(jìn)的3臺(tái)超聲設(shè)備原值共計(jì)628萬元，稍高于預(yù)計(jì)投資額。以2013年預(yù)計(jì)總凈現(xiàn)金流量204萬元推算，投資回收期為3.1年，根據(jù)相關(guān)研究和評(píng)價(jià)體系認(rèn)為[2]，2年＜投資回收期≤4年說明此次彩超室購進(jìn)設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益較好。

3.2 本量利分析法又稱“保本分析”，即指通過成本、業(yè)務(wù)量、結(jié)余三者之間的依存關(guān)系來分析醫(yī)療設(shè)備的盈虧情況，從而對(duì)管理者的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，是建立在一定假設(shè)的基礎(chǔ)上[3]。

（1）將彩超室2012-2013年財(cái)務(wù)收支情況列表，見表2。

表2 彩超室2012-2013年財(cái)務(wù)收支情況表

（2）計(jì)算彩超室2012-2013年盈虧臨界點(diǎn)業(yè)務(wù)量，見表3。

表3 彩超室2012－2013年成本效益分析表

（3）將彩超室2013年1-10月各項(xiàng)財(cái)務(wù)收入情況列表，見表4。

表4 彩超室2013年1－10月財(cái)務(wù)情況表

4.分析。表2顯示彩超室隨著檢查人次的增長(zhǎng)，收入呈正比例增加。但2013年收入占全部檢查收入的比重卻下降，說明更多其它先進(jìn)的檢查儀器投入使用，患者的就診需求也越來越高，同時(shí)成本較上年有不同程度的增長(zhǎng)。

表3 顯示彩超室2012、2013年均實(shí)現(xiàn)收支平衡，有結(jié)余，各年工作量與業(yè)務(wù)收入分別高出盈虧臨界點(diǎn)62%、51%，從安全邊際的角度來看，這兩年的經(jīng)營(yíng)是很安全的，況且2013年截止年底還有2個(gè)月時(shí)間，結(jié)余還有很大的上升空間。但單位變動(dòng)成本的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單位均次收入的增幅。

從表4來看，彩超室截止至2013年10月各項(xiàng)治療項(xiàng)目均已完成全年盈虧臨界點(diǎn)目標(biāo)。彩超普通檢查因均次收費(fèi)不高，在數(shù)量和收入上占全科比重很大；心臟超聲等檢查均次收費(fèi)高，雖然量少但收入在全科的比重卻不低；在粗算的綜合貢獻(xiàn)毛益88%的基礎(chǔ)上，單項(xiàng)收費(fèi)越高，給本科貢獻(xiàn)的均次毛益也越多。

討論

通過對(duì)彩超室2012年數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)單位均次收入單獨(dú)提高1%，年結(jié)余將增加1.7%；當(dāng)工作量單獨(dú)提高1%，年結(jié)余將增加1.6%；當(dāng)固定成本單獨(dú)降低1%，年結(jié)余將增加0.6%；當(dāng)單位變動(dòng)成本單獨(dú)降低1%，年結(jié)余將增加0.14%。

由此看來，要想獲得較高的收益，就必須努力提高收入或降低成本。（1）收入的提高主要為收費(fèi)價(jià)格和工作量的提高，由于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能隨便調(diào)整，我們只有依賴增加工作量，尤其是增加收費(fèi)價(jià)格高的工作量，可以嘗試開展新技術(shù)、新方法，也可充分發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大用戶規(guī)模；更可適當(dāng)延長(zhǎng)開機(jī)時(shí)間和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)以縮減檢查人均用時(shí)，提高設(shè)備利用率。（2）降低成本。彩超室成本中固定成本占絕大部分，首先要確保工資的合理支出；其次要盡力壓縮維修費(fèi)用；再次要加強(qiáng)對(duì)新增設(shè)備的科學(xué)論證，縮短投資回收期。對(duì)變動(dòng)成本要加強(qiáng)成本控制，努力降低物資消耗和流水費(fèi)用。

在實(shí)際工作中，各因素變動(dòng)對(duì)結(jié)余產(chǎn)生的影響是相互關(guān)聯(lián)的，如2013年彩超室上半年收入同比增長(zhǎng)3%，結(jié)余同比卻下降6%，原因是成本同比增長(zhǎng)了15%，超過收入的增長(zhǎng)率。因此我們必須真正建立起醫(yī)療設(shè)備成本效益的觀念，通過各種方式調(diào)動(dòng)職工的主觀能動(dòng)性，各個(gè)部門各負(fù)其責(zé)，各盡其職，充分利用現(xiàn)有資源，多方共同努力促進(jìn)設(shè)備效益最大化。但無論采取何種增效措施，都不能加重患者的負(fù)擔(dān)，違背醫(yī)療的宗旨。

結(jié)語

總之，醫(yī)療設(shè)備成本效益分析是醫(yī)改新形勢(shì)下設(shè)備管理由粗放型向精益型轉(zhuǎn)變的有利手段。依據(jù)分析所反映的運(yùn)行狀況，可以為管理層的宏觀決策提供參考，進(jìn)而合理規(guī)劃設(shè)備的配置，不至于造成資源浪費(fèi)。因此，醫(yī)院在投資前要認(rèn)真調(diào)研、科學(xué)估計(jì)，投資后要追蹤分析據(jù)實(shí)回饋。此次通過對(duì)彩超室設(shè)備效益的分析探索積累經(jīng)驗(yàn)，嘗試逐步建立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的效益分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，以期提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

但此番成本效益分析也存在一些不足。一是采用的分析方法具有一定的假設(shè)性，二是所取數(shù)值沒有核算到單機(jī)，后期的維修費(fèi)也不確定。因此分析的結(jié)果有一定的偏差，仍需進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

1 王振宇，樊俊芝，劉輝.新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度詳解與實(shí)務(wù)操作[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2011:299-300

2 張恩科，高敬龍，李帥帥，等.醫(yī)療設(shè)備成本效益分析在大型設(shè)備資源配置中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012,9(1):51-54

3 中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì).財(cái)務(wù)成本管理[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2013:447