□張宇平ZHANG Yu-ping 王正云WANG Zheng-yun 周淑珍ZHOU Shu-zhen

除顫儀是醫(yī)院生命復(fù)蘇工作中非常重要的醫(yī)療設(shè)備，在醫(yī)療活動中起著舉足輕重的作用[1]。2010年美國心臟協(xié)會（AHA）新頒布的《心肺復(fù)蘇與心血管急癥救治指南》指出，對心跳驟停病人早期進(jìn)行電除顫是成功救治和改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。我院去年在全院每個樓層放置一臺普美康除顫儀，除顫儀的操作質(zhì)量納入醫(yī)院操作質(zhì)控小組的內(nèi)容，操作質(zhì)控小組每季度對全院護(hù)士使用除顫儀的情況進(jìn)行考核監(jiān)控，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

一般資料

本院技能操作質(zhì)控小組由5名護(hù)士長組成，其中2名為內(nèi)外大科護(hù)士長，1名ICU護(hù)士長，內(nèi)外科護(hù)士長各1名，5位護(hù)士長均有ICU工作經(jīng)歷，副高職稱4名，正高職稱1名。由大外科護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)制訂操作檢查內(nèi)容并組織實施。2013年7月-12月對全院33個臨床科室、四個特殊科室的682名護(hù)士進(jìn)行除顫儀的操作考核，并對除顫相關(guān)知識進(jìn)行現(xiàn)場提問，找出存在問題，針對主要問題分析原因制訂相應(yīng)對策并組織實施。實施后進(jìn)行效果檢查，取得了顯著的進(jìn)步。

方法

1.通過考核查找問題。本院技能操作質(zhì)控小組對全院682名護(hù)士進(jìn)行普美康除顫儀操作考核，發(fā)現(xiàn)問題575項，其中包括：很多護(hù)士除顫儀時間不會調(diào)整；除顫放電后需要立即CPR不知道，有的除顫后先評估心律；除顫能量選擇錯誤（雙向波200J）；充電時機錯誤；除顫時沒有切換到把手導(dǎo)聯(lián)；導(dǎo)電糊涂抹方法錯誤（兩塊電極板上應(yīng)“C”形涂抹導(dǎo)電糊，禁止兩電極板對磨導(dǎo)電糊）；除顫前沒有再次確認(rèn)節(jié)律；充電前沒有選擇好能量，對室顫的心電圖表現(xiàn)不了解；使用結(jié)束未及時對電極板進(jìn)行清潔；保養(yǎng)除顫儀不規(guī)范；對除顫的原理、適應(yīng)癥、室顫的心電圖特征不了解等。具體見表1。

2.原因分析及對策

2.1 除顫儀時間不會調(diào)整。除顫儀時間不會調(diào)整的護(hù)士有68名，除顫儀上的時間是作為搶救病人的記錄時間，有法律效用，需要做到精確到分，每天護(hù)士進(jìn)行除顫儀性能登記時要進(jìn)行確認(rèn)與調(diào)整，是質(zhì)控的一項重要內(nèi)容。操作培訓(xùn)時要求每位護(hù)士均進(jìn)行調(diào)整時間。新的除顫儀到位后，廠家工程師對護(hù)士只進(jìn)行了簡單的三步操作培訓(xùn)，而對時間的調(diào)整培訓(xùn)不到位。

2.2 CPR評估時機不掌握及能量選擇不合理?？己诉^程未執(zhí)行除顫后進(jìn)行CPR再進(jìn)行評估的護(hù)士有123名。護(hù)士在除顫后馬上進(jìn)行心率評估，竇性心律者就停止進(jìn)一步搶救，心電圖一直線的病人進(jìn)行心臟按壓，對室顫病人馬上再次進(jìn)行除顫。這樣會導(dǎo)致病人的搶救延誤，重要臟器缺血。有58名護(hù)士延用了舊的觀點，認(rèn)為應(yīng)該連續(xù)電除顫3次后再進(jìn)行胸外心臟按壓。操作過程有32名護(hù)士能量選擇錯誤，雙向波操作選成了首次能量360J，兒童除顫能量選擇不正確20名。正確的操作成人首次除顫能量選擇為200J，兒童除顫能量選擇為2J/Kg，無效選擇4J/Kg。一次除顫結(jié)束先進(jìn)行CPR五個循環(huán)后再進(jìn)行患者評估。

2.3 操作步驟不正確。在考核操作過程中，未切換到把手導(dǎo)聯(lián)12人，除顫電極未放到胸前即進(jìn)行充電的26人。因以前在特殊科室購置的惠普除顫儀要求是先充電再把除顫電極放置于病人胸前相應(yīng)部位。而普美康除顫儀與以往的除顫儀不同點主要是手動除顫時要將電極切換到把手導(dǎo)聯(lián)，選擇好能量后先將除顫電極放置于病人胸前再充電，然后清場后進(jìn)行放電，否則機器不會識別將不會進(jìn)行充電。護(hù)士由于受以往培訓(xùn)的影響，進(jìn)行了錯誤的操作。

2.4 操作方法錯誤。大部份護(hù)士未進(jìn)行過除顫儀實際操作，平時訓(xùn)練次數(shù)不頻繁，操作方法上錯誤的發(fā)生率也較多，如涂導(dǎo)電糊涂法不正確的有46人，放電時未按壓緊密58人，同步鍵錯誤使用10人。涂導(dǎo)電糊時要求將導(dǎo)電糊按“C”字型涂于除顫電極板上，然后放于病人胸前磨開。放電時要求操作者使用5-10Kg力量按壓除顫電極，使除顫電極與胸壁皮膚緊密接觸，使電流通過整個電極板接觸皮膚導(dǎo)入心肌進(jìn)行除顫，避免接觸面過小而導(dǎo)致病人皮膚灼傷和心肌損傷。

2.5 使用結(jié)束時未及時對電極板進(jìn)行清潔。在操作結(jié)束時未對電極板進(jìn)行清潔的護(hù)士有56名。操作結(jié)束后對電極板進(jìn)行清潔，護(hù)士往往容易忘記。但這一步是非常重要的，不對電極板進(jìn)行清潔處理，下次使用時導(dǎo)電糊就粘在電極板上，結(jié)成硬塊。正確的清潔與擦拭要通過三個步驟來完成。第一步，檢查除顫儀是否關(guān)閉，如未關(guān)閉則要先關(guān)閉；第二步，取下電極板，用濕潤抹布擦凈電極板；第三步，干燥后，重新將電極板放于卡槽中。對電極板進(jìn)行清潔時，不能用銳利工具刮電極板上的污垢，也不能使用對電極板有腐蝕作用的酸堿等化學(xué)液體進(jìn)行清潔。

2.6 除顫儀保養(yǎng)不規(guī)范。在操作考核過程中有48名護(hù)士對除顫儀的保養(yǎng)不熟悉。普美康除顫儀每天能進(jìn)行自檢，在操作面板上會顯示“OK”，說明機器性能正常，在不使用的情況下要求每周進(jìn)行充電，充電板有無放置及放置是否符合要求在操作面板的左下角均有顯示。

2.7 對除顫的原理、適應(yīng)癥、室顫的心電圖特征不了解。護(hù)士應(yīng)掌握除顫的原理、適應(yīng)癥，室顫的心電圖特征屬于致命性的心律失常，每位護(hù)士均應(yīng)掌握，中專教材的教學(xué)大綱對心電圖知識的教學(xué)沒有要求，大專的護(hù)理教育規(guī)定相關(guān)時數(shù)也僅2-16學(xué)時/學(xué)年[5]，大多數(shù)的護(hù)理人員只滿足于基本的基礎(chǔ)護(hù)理，卻忽略了?？浦R的積累，對異常的心電圖情況不能判別，無法做出快速反應(yīng)，非常容易延誤搶救時機。有36名護(hù)士對除顫儀使用的原理、適應(yīng)癥不了解，有58名護(hù)士不能講出室顫的心電圖特征，有75%為畢業(yè)5年以內(nèi)的低年資護(hù)士，由于低年資護(hù)士輪轉(zhuǎn)頻繁，未系統(tǒng)地進(jìn)行心電圖知識培訓(xùn)，而科室缺少學(xué)習(xí)心電圖知識的氛圍，平時工作中心律失常的判斷過于依賴醫(yī)生[6]。

3.對策

3.1 通過對682名護(hù)士進(jìn)行除顫儀操作考核中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計，技能操作質(zhì)控小組制訂了計劃，通過對全院護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)的除顫儀知識培訓(xùn)，利用標(biāo)桿護(hù)士到每個科室進(jìn)行操作示范，并組織全體護(hù)士進(jìn)行講課，包括除顫儀的使用，為什么除顫后要進(jìn)行CPR操作后才能進(jìn)行評估，并對常見的錯誤進(jìn)行分析，培訓(xùn)后再次組織相關(guān)的理論考核及系統(tǒng)的操作考核。對再次操作考核中存在問題進(jìn)行收集，并及時與當(dāng)事科室進(jìn)行溝通，在護(hù)士長例會上予以點評。

3.2 完善相應(yīng)制度。建立與完善醫(yī)療規(guī)章制度，主要包括：醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)制度、醫(yī)療設(shè)備操作考核制度、醫(yī)療設(shè)備使用監(jiān)督制度等[3]。

3.3 加強監(jiān)督管理[4]。對除顫儀的使用情況技能操作質(zhì)控小組進(jìn)行不定期地抽查。

結(jié)果

1.通過2013年下半年對全院護(hù)士使用除顫儀操作存在問題進(jìn)行分析，找出在操作中存在的問題，技能操作質(zhì)控小組成員制訂相關(guān)對策予以實施。2014年3月醫(yī)院技能操作質(zhì)控小組對全院護(hù)士再次進(jìn)行考核，存在問題減少至73項。對存在問題進(jìn)行統(tǒng)計，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 質(zhì)控前后護(hù)士除顫儀操作情況

體會

1.檢討與改進(jìn)。本次品管圈活動的主題選定結(jié)合實際情況，設(shè)定目前需解決的問題，今后可以改善更多的護(hù)理流程，更有效和全面的開展責(zé)任制整體護(hù)理?；顒佑媱澋臄M訂從各階段的時間分配上基本合理，圈員能依計劃進(jìn)行各項工作，以后還可以訓(xùn)練制定任務(wù)計劃的能力。在現(xiàn)狀把握方面通過數(shù)據(jù)收集暴露問題所在，但是由于各種原因致數(shù)據(jù)收集不夠全面。目標(biāo)設(shè)定合理，考慮了圈能力，目標(biāo)設(shè)定值有待提高。圈員能夠運用QC手法解析問題，條理清晰，但是對品管工具的學(xué)習(xí)有待加強。對策擬訂充分考慮了可操作性，但是需要在實施階段進(jìn)行適時的調(diào)整。圈員能夠認(rèn)真的參與對選定的對策的實施，對策需要繼續(xù)完善，更好地達(dá)到目標(biāo)值。本次品管圈活動能夠基本完成目標(biāo)，但在收集數(shù)據(jù)方面的能力有待進(jìn)一步的加強。制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程及量化訓(xùn)練卡，使工作的條理性更強，易于學(xué)習(xí)和掌控。以后可以嘗試對其他的復(fù)雜工作進(jìn)行流程化，量化成制度來執(zhí)行。

2.心得及體會。品管圈作為一種加強管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。同時，小組成員學(xué)會了使用品質(zhì)管理工具來解決護(hù)理工作中遇到的問題，提高了辯證思維能力、組織協(xié)調(diào)能力及運用科學(xué)方法有效分析和解決問題的能力[6]。而且改善了工作中存在的實際問題，提高了科室每一位同事的工作積極性和團(tuán)結(jié)協(xié)作性，QCC活動能有效的進(jìn)行內(nèi)部溝通，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。在最大范圍內(nèi)能夠調(diào)動科室成員的積極性，大家集思廣益，共同解決問題，共同參與制定標(biāo)準(zhǔn)化措施及考核方式，易于實施，使大家自覺地、自主地參與QCC活動，加強了每個人的責(zé)任心和自信心，增強了團(tuán)隊的凝聚力。

1 朱曉敏.品管圈活動在預(yù)防患者跌倒管理中的應(yīng)用體會[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012,20(11):1118-1119

2 戴曉娜，葉志弘.JCI評審體系下的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實踐[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正確臥位與康復(fù)指導(dǎo)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006,3(5):464

4 時麗萍，徐海艷，周端鵬，等.開展品管圈活動降低居家自我間隙導(dǎo)尿患者尿路感染[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(1):18-19

5 陳曉華，王立，陳群，等.開展品管圈活動對患者外出檢查運送安全的保障作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(1):58-60

6 岑愛麗.品管圈活動在預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(18):92-94