□左煌 ZUO Huang 李紅霞 LI Hong-xia* 劉欣 LIU Xin 呂毅 LV Yi 顏虹 YAN Hong 邊永娜 BIAN Yong-na

非計劃再次手術(shù)是指患者在一次住院期間，因各種原因?qū)е滦柽M行計劃外再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)分為醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素[1]。因非醫(yī)源性因素不可預(yù)見，故本次研究僅討論因手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)的案例，即醫(yī)源性因素導(dǎo)致的非計劃再次手術(shù)。

隨著三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作和創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作的不斷推進，非計劃再次手術(shù)逐漸被醫(yī)院管理者所重視，成為重要的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[2]在第四章《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進》中的第六款——手術(shù)治療管理與持續(xù)改進中，明確指出醫(yī)院手術(shù)科室應(yīng)定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，醫(yī)院監(jiān)管部門應(yīng)對“非計劃再次手術(shù)”進行管理與評價。

QCC（Quality Control Circle），即“品管圈”指醫(yī)院同一個診療工作參與者或與該項工作相互關(guān)聯(lián)的人員進行品質(zhì)管理活動所組成的小組。品管圈活動指醫(yī)院參與同一工作內(nèi)容的醫(yī)護和管理人員，為了要解決工作中遇到的問題，在工作中有所突破，自動自發(fā)的合成一個團體，然后分工合作，應(yīng)用品管圈的工具（如應(yīng)用腦力激蕩法，魚骨圖法和PDCA循環(huán)等管理工具），針對一個問題進行分析，解決醫(yī)院實際工作中的障礙問題以達到提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險的目標(biāo)[3]。我院于2012年10月起將品管圈應(yīng)用于醫(yī)院減少非計劃再次手術(shù)患者管理，收到良好的效果。具體做法如下：

資料與方法

將我院2012年7月-2012年10月醫(yī)院全部的手術(shù)病例共12768例作為實施品管圈活動前組。將2012年11月-2013年1月醫(yī)院全部的手術(shù)病例共11050例作為實施品管圈活動后組。

使用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析。

研究步驟

1.提出問題。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室在實際工作中發(fā)現(xiàn)，2011年度醫(yī)院醫(yī)患糾紛調(diào)解辦公室統(tǒng)計醫(yī)院因非計劃再次手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占所有糾紛例數(shù)的35%。非計劃再次手術(shù)是國際公認(rèn)的重要的醫(yī)療質(zhì)量評價負(fù)性指標(biāo)。故此確立品管圈活動題目，即減少醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)患者。

2.成立QC小組。第一階段會議依據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》之規(guī)定，制定醫(yī)院《非計劃再次手術(shù)管理與評價制度》文件。醫(yī)院在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量與安全控制辦公室成立減少非計劃再次手術(shù)患者管理小組，由醫(yī)務(wù)部部長作為圈長，負(fù)責(zé)整個計劃的實施，主持每一階段工作總結(jié)會議。醫(yī)務(wù)部設(shè)立兩名專職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和具體工作落實，進行非計劃再次手術(shù)上報數(shù)據(jù)的收集，安排會議地點及記錄會議紀(jì)要[4]。手術(shù)室總護士長及各開展手術(shù)的臨床科室住院總醫(yī)師作為圈員參加各階段工作。

3.分析原因制定對策。第二階段會議，經(jīng)過收集2012年7月-2012年10月全院手術(shù)患者非計劃再次手術(shù)病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院手術(shù)科室非計劃再次手術(shù)的主要原因如下，詳見表1。

表1 2012年7月－10月全院非計劃再次手術(shù)原因

通過表1可以看出，手術(shù)后出血，傷口愈合不良和手術(shù)后切口感染是導(dǎo)致我院非計劃再次手術(shù)的主要原因。參加品管圈活動的圈員各抒己見、暢所欲言，通過頭腦風(fēng)暴活動，討論分析發(fā)現(xiàn)上述非計劃再次手術(shù)發(fā)生的主要原因是由于醫(yī)院核心制度落實不到位，手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作不夠熟練和手術(shù)后感染控制不嚴(yán)格等。結(jié)合這幾方面的問題，QC小組擬采用知識普及、評估、干預(yù)三步法，通過落實核心制度等方法使非計劃再次手術(shù)病例下降。

4.實施改進策略。當(dāng)科室發(fā)生非計劃再次手術(shù)時，科室住院總醫(yī)師立即上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室。由專職質(zhì)控人員對科室上報的非計劃再次手術(shù)病案信息進行回顧性質(zhì)控，對產(chǎn)生非計劃再次手術(shù)的原因進行初步分析，并將結(jié)果向科室進行反饋。

在醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室、護理部和手術(shù)室及麻醉科共同努力下，督促各手術(shù)科室加強術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度，切實落實手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，深入分析，重點討論導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的原因，完善進一步診療方案。

4.1 落實核心制度。由醫(yī)院統(tǒng)一組織進一步學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度，學(xué)習(xí)結(jié)束后進行考核。科室質(zhì)量安全管理小組把核心制度的落實當(dāng)作科室質(zhì)量控制工作中的重點進行手術(shù)質(zhì)量的動態(tài)管理。

4.2 加強術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真填寫手術(shù)前患者評估表，科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，醫(yī)務(wù)部加強醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入考核[5]。術(shù)者嚴(yán)格落實圍手術(shù)期的管理制度，對老齡患者和手術(shù)風(fēng)險較大的患者認(rèn)真術(shù)前討論，做好術(shù)前評估。

4.3 加強手術(shù)醫(yī)生操作培訓(xùn)。由醫(yī)務(wù)部組織，教學(xué)部配合，對住院醫(yī)師和進修醫(yī)師進行手術(shù)操作培訓(xùn)。強化三基訓(xùn)練，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程。通過各種模擬操作加強手術(shù)操作的規(guī)范性。

加強圍手術(shù)期感染管理

通過醫(yī)院感染控制辦公室，加強醫(yī)護人員預(yù)防感染知識培訓(xùn)。改進切口及縫合技術(shù)，盡量避免電刀切開皮下脂肪層，防止脂肪電灼燒后液化繼發(fā)感染。手術(shù)后及時換藥，檢查傷口，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理皮下積液和感染[6]。嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗菌藥物。

1.鞏固效果。品管圈小組活動每月召開1次，對前一段時間的工作進行總結(jié)。對下一階段工作制定計劃和整改措施。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室設(shè)立固定的醫(yī)療質(zhì)量與安全控制人員，定期對科室上報的非計劃再次手術(shù)病案信息進行回顧性質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，限期整改。同時，每月季度在《醫(yī)療簡訊》上對發(fā)現(xiàn)的問題和總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)進行通報[7]。經(jīng)過實施品管圈活動后，醫(yī)院非計劃再次手術(shù)例數(shù)得到了有效控制并呈明顯的下降趨勢，因非計劃再次手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛下降到10%，使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分有效的利用，使醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。

在第三階段的工作總結(jié)時，品管圈小組發(fā)現(xiàn)新的問題。因醫(yī)護人員工作繁忙，經(jīng)常對已經(jīng)發(fā)生的非計劃再次手術(shù)沒有按時上報，甚至漏報。經(jīng)過PDCA管理工具的應(yīng)用，討論出進一步對策。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室配合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心，通過醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，對電子病歷系統(tǒng)中非計劃再次手術(shù)實時監(jiān)管，非計劃再次手術(shù)除了由科室主動上報外，在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中加入“是否非計劃再次手術(shù)”必選項，對非計劃再次手術(shù)進行實時監(jiān)控。在病歷質(zhì)控監(jiān)管時對非計劃再次手術(shù)病歷重點進行監(jiān)管，杜絕超時上報、漏報或者瞞報現(xiàn)象，讓醫(yī)院質(zhì)量管理部門做到隨時發(fā)現(xiàn)，早期進行風(fēng)險干預(yù)。對收集到的非計劃再次手術(shù)病歷定期組織討論，并以書面形式報告管理小組。報告內(nèi)容重點為術(shù)前評估內(nèi)容，手術(shù)操作規(guī)程，抗菌藥物的使用和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及采取的再次手術(shù)方式。通過非計劃再次手術(shù)上報系統(tǒng)信息化工作使管理流程標(biāo)準(zhǔn)化，固定了管理方法和流程。

2.目標(biāo)達成確認(rèn)。此次品管圈實踐過程中，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量與安全控制辦公室通過對非計劃再次手術(shù)的原因進行分析，修改完善了相關(guān)診療規(guī)范，改進了醫(yī)療及護理方面存在問題，并逐一落實，使醫(yī)院非計劃再次手術(shù)病例得到了有效控制。干預(yù)措施實施以來，醫(yī)院非計劃再次手術(shù)的患者明顯下降，由2.74‰下降到1.27‰，χ2=6.1（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 實施品管圈活動前后非計劃再次手術(shù)例數(shù)占手術(shù)總例數(shù)比率

討論

通過品管圈活動，醫(yī)院非計劃再次手術(shù)病例顯著下降，醫(yī)療質(zhì)量和安全得到了保證。品管圈活動充分發(fā)揮了與非計劃再次手術(shù)管理有關(guān)的醫(yī)護人員和管理者，甚至網(wǎng)絡(luò)信息工程師的能力和創(chuàng)造力，品管圈活動通過自我啟發(fā)，尊重每一個參與者的自主性，通過頭腦風(fēng)暴和PDCA等管理工具的使用，利用集體思考，思想互相激蕩引導(dǎo)出創(chuàng)造性思維，使質(zhì)量目標(biāo)和持續(xù)質(zhì)量改進得以實現(xiàn)[8]。品管圈活動第三階段發(fā)現(xiàn)非計劃再次手術(shù)遲報和漏報情況后，通過頭腦風(fēng)暴，大家集思廣益共同出謀劃策，提出通過手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，自動采集非計劃再次手術(shù)信息，杜絕了手工統(tǒng)計的誤差，使管理效能得到提高，使信息采集的準(zhǔn)確性和及時性得到提高。非計劃再次手術(shù)指標(biāo)是國外重要的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，現(xiàn)在逐步被國內(nèi)醫(yī)院管理者所重視，依據(jù)文獻資料報道，三級綜合醫(yī)院手術(shù)科室導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的主要原因為，術(shù)后出血，術(shù)后感染，術(shù)后梗阻和術(shù)后愈合不良，術(shù)后瘺和術(shù)后植入管堵塞等。從本次研究結(jié)果看我院導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的首要原因與國內(nèi)相關(guān)文獻報道一致，但是發(fā)生率低于國內(nèi)同級醫(yī)院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率4.23‰的水平[9]，可能與醫(yī)院在此次研究過程中正在經(jīng)歷創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，全院職工對落實核心制度較為重視有關(guān)。醫(yī)院通過等級醫(yī)院復(fù)審工作和創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作，品管圈活動現(xiàn)在已經(jīng)深入人心。通過此次品管圈活動應(yīng)用于醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理，證明了品管圈是醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序。從品管圈活動的結(jié)果來看，經(jīng)過實施干預(yù)后，醫(yī)院非計劃再次手術(shù)的患者明顯下降，非計劃再次手術(shù)得到了有效控制并呈明顯的下降趨勢。品管圈活動為提高醫(yī)院手術(shù)病例的醫(yī)療質(zhì)量，降低患者花費和縮短平均住院日，減少醫(yī)療糾紛起到了良好效果。

1 陸葉珍，余華，楊燕，等.關(guān)于加強非計劃再次手術(shù)監(jiān)管的探討[J].中國醫(yī)院管理，2012,32(4):32-33

2 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版）的通知[Z].2011-12-23

3 王臨潤，汪洋，張相宜，等.品管圈管理在醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2012,31(6):823-826

4 邵曉鳳，白楠竹，汪鐵錚，等.品管圈在醫(yī)療服務(wù)缺陷管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(3):234-237

5 梁萬寧.降低非計劃再次手術(shù)的風(fēng)險[J].中國醫(yī)院院長，2009,(24):61-63

6 李靜，田麗，李想，等.品管圈活動在降低神經(jīng)外科術(shù)后感染中的應(yīng)用[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013,18(4):556-559

7 錢斐.23例非計劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,24(3):43-44

8 張小紅，許月萍.運用品管圈降低非計劃性拔管發(fā)生率的實踐[J].醫(yī)院管理論壇，2012,29(7):19-21

9 許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011,1(24):17-19