□楊偉英Yang Wei-ying 施歡歡Shi Huan-huan* 陳建萍Chen Jian-ping 孫美萍Sun Mei-ping

急診擁擠現(xiàn)象(emergency department crowding)指急診患者的需求(即等待急診臨床決策，如分診、候診、留觀、治療、安置等)超過了急診科的處理能力，已被列為急診醫(yī)學(xué)將來面臨的五大問題之首[1]。急診留觀病房是急診科的重要組成部分，其留觀對(duì)象主要是收治不能立即確診但離院后病情可能變化、病情需要住院但無床位，以及接受治療但病情未能穩(wěn)定等急診患者[2]。浙江省質(zhì)量控制中心檢查標(biāo)準(zhǔn)及三級(jí)甲等醫(yī)院綜合性醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，急診留觀病房患者需在72小時(shí)內(nèi)離院、轉(zhuǎn)院或收留住院，但目前國(guó)內(nèi)急診留觀滯留時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，滯留現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[3]。這給急診科搶救工作帶來了很大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)隱患。如何使急診留觀滯留時(shí)間盡可能小于72小時(shí)已成為全世界關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，筆者回顧性調(diào)查某綜合性醫(yī)院急診搶救室的患者滯留信息，以期能夠找到影響滯留時(shí)間大于72小時(shí)的影響因素，為醫(yī)院管理者有針對(duì)性的制定相應(yīng)政策提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。研究對(duì)象為2013年1月1日-12月31日在一家地市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院（浙江省臺(tái)州醫(yī)院）就診且具有完整病史記載的急診留觀患者3116例。急診留觀或搶救患者的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)各種原因?qū)е碌木哂型{生命指征的需要立即搶救的患者；(2)根據(jù)病情需要住院，但無床位且一時(shí)不能轉(zhuǎn)院，需繼續(xù)留觀者；(3)不能立即確診，且離院后病情有可能突然變化者；(4)某些病癥如高熱、哮喘、腹痛、高血壓等經(jīng)治療病情尚未穩(wěn)定者；(5)其他特殊情況需要留觀者，但除外傳染病。

2.研究方法?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)研究的影響因素，納入的主要研究因素包括：性別、年齡、戶籍、職業(yè)、留觀方式、診斷數(shù)、病情是否涉及多個(gè)科室、收留觀時(shí)間段、就診月份、節(jié)假日就診、收治科室。對(duì)部分研究因素的定義如下：（1）留觀方式分為樓下留觀和門診留觀，樓下留觀是指患者直接來急診科就診收入留觀病房，門診留觀是患者首次就診在門診，由門診轉(zhuǎn)入急診科收入留觀病房；就診時(shí)間段根據(jù)護(hù)理排班而進(jìn)行分類。（2）病情涉及多個(gè)科室是指患者此次就診的多個(gè)主要診斷均需要救治，且涉及多個(gè)科室。（3）收留觀時(shí)間段根據(jù)護(hù)理排班進(jìn)行分類。（4）節(jié)假日就診根據(jù)國(guó)家法定假日規(guī)定，將放假時(shí)間大于3天的定義為節(jié)假日就診，其它定義為非節(jié)假日就診。（5）收治科室根據(jù)各個(gè)科室收治所占比重而進(jìn)行賦值，其它科室因收診人數(shù)不足l%而予以合并分析。各研究因素及具體賦值見表1。

表1 主要研究因素及賦值

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Qr)]表示，對(duì)滯留時(shí)間進(jìn)行單因素方差分析，并采用二分類Logistic回歸方法分析各因素對(duì)急診滯留時(shí)間影響的大小。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.總體分析。2013年1月1日-12月31日收入急診留觀病房患者3116例，男性1844例（59.2%），女性1272例（40.8%）；年齡3～100歲，平均年齡58.5±18.3歲；3116例急診留觀病房患者滯留時(shí)間0-1084小時(shí)，中位時(shí)間59小時(shí)，四分位數(shù)24～92小時(shí)；滯留時(shí)間≤72小時(shí)的有2116例（67.9%），滯留時(shí)間＞72小時(shí)的有1000例（32.1%）。

2.影響滯留時(shí)間的單因素分析。表2顯示各種可能影響急診留觀患者滯留時(shí)間的因素，由此可知最主要的影響因素是年齡、病情是否涉及多個(gè)科室、診斷數(shù)、收治科室，其他因素依次為性別、就診月份、留觀方式、收留觀時(shí)間段，而患者的戶籍、職業(yè)、節(jié)假日就診不是影響患者滯留時(shí)間的因素。

3.影響滯留時(shí)間的二分類Logistic多因素分析。表3顯示影響患者急診留觀室滯留時(shí)間的多因素分析結(jié)果，從中可知最主要的因素有收治科室、年齡、就診月份、留觀時(shí)間段和性別。

討論

本研究結(jié)果顯示，2013年1月-12月該家綜合性醫(yī)院急診留觀病房3116例患者留觀中位時(shí)間為59小時(shí)，其中滯留時(shí)間＞72小時(shí)的有1000例，占32.1%。有報(bào)道在美國(guó)急診室24%的患者存在滯留現(xiàn)象[4]，說明該家醫(yī)院急診留觀患者滯留時(shí)間狀況不樂觀。

通過單因素方差分析和Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響急診患者滯留留觀病房的主要危險(xiǎn)因素是收治科室、年齡、就診月份。本研究發(fā)現(xiàn)，住院收治科室是影響患者滯留的主要危險(xiǎn)因素之一。以收住急診科病房患者為參照對(duì)象，心內(nèi)科患者和神經(jīng)內(nèi)科患者最容易滯留于留觀病房，兩者滯留時(shí)間＞72小時(shí)的危險(xiǎn)性分別是急診留觀病房患者的2.079倍和1.407倍。葉立剛等[5]指出不同科室的床位使用率越高時(shí)收治科室是影響患者滯留急診室的因素之一。該院心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科在當(dāng)?shù)芈曌u(yù)較好，患者人群基數(shù)較大，且均為病情恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性疾病，床位使用相當(dāng)緊張。Fatovich[6]等也認(rèn)為急診室過度擁擠和滯留問題的根本原因是醫(yī)院能否提供足夠的住院床位。而事實(shí)上國(guó)內(nèi)一定程度上存在?？撇辉敢馐罩渭痹\患者而以“無床位”為托辭的現(xiàn)象，需要引起注意。張茂等[7]認(rèn)為通過增加公共病區(qū)的床位，或者打破全院床位的?？苿澐侄y(tǒng)籌收治可能是解決急診室過度擁擠的思路之一。通過成立院前床位調(diào)配中心，及時(shí)了解到全院病房床位空置情況，打破病房專科劃分的現(xiàn)狀，進(jìn)行全院床位調(diào)配，增加床位使用的靈活度，減少患者在急診留觀病房的等待時(shí)間。其次制定切實(shí)可行的臨床路徑，使急診患者的醫(yī)療護(hù)理更加合理化，團(tuán)隊(duì)有效運(yùn)作，從而減少急診患者的滯留時(shí)間。

表2 3116例急診留觀患者滯留時(shí)間的單因素分析

研究結(jié)果顯示，以≥80歲患者為參考對(duì)象，其他各年齡段患者的滯留危險(xiǎn)性均小于年齡≥80歲患者。由于目前大部分科室專科性很強(qiáng)，而老年患者可能同時(shí)存在多種疾患，牽涉到多個(gè)科室，且病情重、病情恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，因此沒有科室愿意接受，高齡患者容易在急診留觀病房滯留。此外，不同月份對(duì)滯留時(shí)間的影響可能和各個(gè)季節(jié)段疾病好發(fā)種類不同有關(guān)。

本研究還提示，留觀時(shí)間段和性別對(duì)急診留觀病房患者滯留時(shí)間也有影響。8：00～ 16：59時(shí)間段較 17：00～ 23：59和0：00～7：59時(shí)間段更容易發(fā)生患者滯留時(shí)間＞72小時(shí)。這可能與就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)，疾病不重時(shí)患者不會(huì)半夜來院就診，而夜間收住院患者病情就比較急危重，相應(yīng)專科病房也會(huì)重視，優(yōu)先考慮收治該類病人住院；性別影響滯留時(shí)間可能與不同性別的患者病種比例不一致有關(guān)。

不足之處：首先，本研究局限于地方一家醫(yī)院進(jìn)行的回顧性研究，研究結(jié)果并不能反映國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的狀況；其次，限于數(shù)據(jù)庫局限性，還不能將所有可能的影響因素納入研究，如患者的會(huì)診次數(shù)，影像學(xué)檢查等；再者，本研究只考慮了影響滯留時(shí)間的客觀因素，患者及家屬的個(gè)人意愿等主觀因素未進(jìn)行分析，有待于今后進(jìn)一步深入探討。但本研究的樣本量較大，基本涵蓋了影響滯留的主要因素，并采用了二分類Logistic回歸分析滯留時(shí)間的影響因素，優(yōu)于其他單純的因素分析方法。

1 IOM．IOM report：the future of emergency care in the United States health system[J]．Acad Emerg Med，2006,13(10):1081-1085

2 郭子恒．醫(yī)院管理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:118

3 于學(xué)忠，徐騰達(dá)．急診系統(tǒng)會(huì)崩潰嗎?[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(10)：1013

4 Lucas R，F(xiàn)arley H，Twanmoh J，et al. Emergency department patient flow：the influence of hospital census variables on emergency department length of stay[J].Acad Emerg Med，2009,16(7):597-602

5 葉立剛，張茂，何小軍，等.6246例急診住院危重患者搶救室滯留的Cox回歸分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011,20(10):1037-1041

6 Fatovich DM，Hughes G，Mccarthy SM. Access block：it's all about available beds[J].Med J Aust，2009,190(7):362-363

7 張茂，葉立剛，周光居，等.急診搶救室危重患者分流的特征和影響因素[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011,20(10):1032-1036