陸鋒偉 李立強(qiáng)

上海市東南醫(yī)院骨科，上海 200000

根性坐骨神經(jīng)痛起病的原因多種多樣，通常多為腰椎間盤突出造成，一般在彎腰拾物或劇烈運(yùn)動(dòng)下發(fā)病，從腰部向大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛是其最主要的癥狀，白天疼痛較為明顯，而夜間更甚。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前臨床研究發(fā)現(xiàn)物理、化學(xué)及免疫因素均參與其中[1]，本研究主要通過前列腺素E1的介入，給根性坐骨神經(jīng)痛的保守治療提供全新的方法，并探討其發(fā)病的化學(xué)及免疫學(xué)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2012年1月—2014年5月收治的根性坐骨神經(jīng)痛患者46例，排除干性神經(jīng)痛及有心功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者，其中男性17例，女性29例；年齡45～78 歲，平均60.2 歲。CT 及MRI 檢查均明確存在椎管內(nèi)坐骨神經(jīng)卡壓現(xiàn)象，所有患者均有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼痛的癥狀。

1.2 分組

隨機(jī)分為A 組（前列腺素E1 治療組）和B 組（常規(guī)曲安奈德治療組）各23例，排除相關(guān)器質(zhì)性疾病繼發(fā)引起，并且大多接受過口服非甾體類消炎藥物治療，康復(fù)理療及針灸、手法推拿等對(duì)癥治療，而臨床癥狀未見明顯改善，故而患者接受治療的依從性較好，治療結(jié)束后24 h、14 d 及3 個(gè)月客觀評(píng)定療效。

1.3 研究方法

研究組：患者進(jìn)手術(shù)室并穿著消毒服，在治療床上俯臥位平躺，小腹部下方置一軟墊，根據(jù)解剖位置準(zhǔn)確找到骶裂孔位置所在[2]，用酒精及碘伏消毒骶管裂孔周圍10 cm 范圍，并置洞巾于其上，先在骶裂孔處做局部淺表麻醉，再探查并穿刺進(jìn)入骶管，確認(rèn)回抽無血及液體后[3]將前列腺素E1* 2 mL、利多卡因1.5 mL 及生理鹽水10 mL 混合液緩慢推注進(jìn)入椎管硬膜外，同時(shí)觀察患者主觀感受，治療結(jié)束后囑患者平臥休息5 min，觀察無藥物不適反應(yīng)后返病區(qū)休息。治療創(chuàng)口保持干燥24 h，并于治療后3 d 內(nèi)避免負(fù)重活動(dòng)，在首次注射后5 d 左右接受第二次同樣的椎管內(nèi)注射治療并結(jié)束。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的治療配方，即曲安奈德、利多卡因及生理鹽水混合液自骶管注射治療，同樣治療次數(shù)為兩次，兩組在椎管內(nèi)注射的同時(shí)均應(yīng)用活血化瘀類藥物靜脈點(diǎn)滴。

1.4 隨訪及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

相應(yīng)治療結(jié)束后24 h、14 d 及3 個(gè)月分別進(jìn)行三次跟蹤訪視及評(píng)分，測(cè)定患者疼痛改善程度[4]通過模擬視覺評(píng)分法（VAS），其中0 分不痛；1～3 分輕痛；4～6 分中痛；7 分以上劇痛，對(duì)應(yīng)分值將其評(píng)測(cè)為優(yōu)、良、差和無效，以優(yōu)、良者為臨床治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 16.0 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)果滿足P＜0.05 時(shí)，二者對(duì)比具有顯著差異，且具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

①治療后24 h 評(píng)分A 組優(yōu)18例、良4例、差1例；B 組優(yōu)19例、良4例；兩組的總有效率都在95%之上，統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），②治療后14 d 評(píng)分A 組優(yōu)20例、良2例、差1例；B 組優(yōu)13例、良2例、差8例，研究組有效率在95%左右，而對(duì)照組下降到65%，③治療后3 個(gè)月評(píng)分A 組優(yōu)21例、良1例，差1例；B 組優(yōu)9例、良2例、差8例、無效4例，對(duì)照組有效率降低至48%，與研究組差距進(jìn)一步擴(kuò)大，后兩組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 不良反應(yīng)及處理

兩組治療期間偶有頭暈不適，休息數(shù)分鐘后癥狀均消失，應(yīng)為利多卡因的副作用引發(fā)，另外A 組出現(xiàn)一例治療后疼痛稍有加重，但兩天后癥狀明顯改善直至消失，至第二次治療后亦未再出現(xiàn)過，考慮是首次注射前列腺素E1 擴(kuò)張局部微小血管所造成的。

3 討論

目前研究已經(jīng)表明坐骨神經(jīng)的放射性疼痛系由于神經(jīng)根電生理上的異常放電引發(fā)，而物理壓迫、牽拉及化學(xué)炎癥因子的刺激是造成這種電生理現(xiàn)象的重要原因。由于神經(jīng)根無相應(yīng)的鞘膜包裹及保護(hù)，因而對(duì)化學(xué)因素的刺激比周圍其它神經(jīng)更加的敏感[5]，在輕度或者中度的物理壓迫后會(huì)發(fā)生神經(jīng)內(nèi)微靜脈淤血，阻塞毛細(xì)血管，代謝物在局部組織迅速的凝聚，以上因素互相影響且循環(huán)往復(fù)，造成臨床癥狀逐漸加重。臨床有學(xué)者做過統(tǒng)計(jì)，通過保守治療好轉(zhuǎn)及治愈后復(fù)查CT 及MRI，突出的髓核組織在神經(jīng)根的壓迫并無實(shí)質(zhì)性的改善，這恰好證明了神經(jīng)根局部的循環(huán)代謝障礙是坐骨神經(jīng)痛的主要病理原因[6]。

表1 研究組及對(duì)照組療效比較[n（%）]

涉及的化學(xué)炎癥因子包括免疫細(xì)胞、免疫復(fù)合物及各種細(xì)胞因子諸如IL-1、IL-6、MP、TNF、PGE2、NO 等[7]，這些物質(zhì)引發(fā)免疫及炎癥反應(yīng)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配的皮膚感覺減退、障礙或者正常肌力出現(xiàn)下降[8]。免疫炎性反應(yīng)還可刺激神經(jīng)根，神經(jīng)敏感度大幅度提高，在受到中度甚至輕度牽拉時(shí)發(fā)生劇烈疼痛?？梢源_定椎間盤突出所產(chǎn)生的單純機(jī)械壓迫絕對(duì)不是坐骨神經(jīng)痛的惟一病因，在其中起到至關(guān)重要作用的是免疫炎癥反應(yīng)，這為臨床上預(yù)防和治療根性坐骨神經(jīng)痛開辟了新的思路和途徑。

前列腺素E1 擴(kuò)張小血管的原理是通過誘導(dǎo)血管前括約肌松弛，同時(shí)局部血液循環(huán)也能夠有效的改善，這樣才利于病變局部微循環(huán)的改善。前列腺素E1 通過強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管功能，并且抑制血小板凝集，維持紅細(xì)胞所具有的變形能力，穩(wěn)定細(xì)胞膜成分，抑制自由基的生成等作用。臨床多年來均采用靜脈慢速推注的方法[9]，其相關(guān)的臨床報(bào)導(dǎo)也較多，靜脈給藥雖然對(duì)改善微循環(huán)存在一定的效果，但未達(dá)到其理想的效果，而前列腺素E1 在椎管內(nèi)注射治療則尚無報(bào)導(dǎo)，我院骨科使用0.9%生理鹽水將其稀釋并配合利多卡因局部麻醉后進(jìn)行椎管內(nèi)注射，可以最大程度的將藥物定向分布到受損血管部位，前列腺素E1 臨床所應(yīng)用的針劑是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的，由于脂微球的包裹減輕了對(duì)血管刺激所引起的疼痛副作用，并使前列腺素不易失活。另外有臨床實(shí)驗(yàn)表明前列腺素E1 可降低局部組織NO[10]（一氧化氮）的含量，而NO 是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的重要炎性因子之一[11]，更充分解釋了前列腺素E1治療根性坐骨神經(jīng)痛的作用機(jī)制。

治療根性坐骨神經(jīng)痛時(shí)，促使靜脈回流減輕局部水腫，控制神經(jīng)根炎性改變是關(guān)鍵的一步。因而絕大部分的根性坐骨神經(jīng)痛患者通過減輕神經(jīng)根炎性的藥物等保守治療，其臨床癥狀是可以得到基本緩解甚至是治愈的。本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素E1 治療組和傳統(tǒng)對(duì)照組的24 h 有效率都高于95%，考慮是利多卡因的浸潤(rùn)作用致使神經(jīng)根疼痛癥狀減輕，而神經(jīng)所支配的肌肉痙攣同時(shí)解除，并且生理鹽水對(duì)炎癥反應(yīng)存在稀釋的作用。14 d 及3 個(gè)月后對(duì)照組的總有效率明顯下降，說明曲安奈德雖有抗炎和免疫抑制[12]作用，可暫時(shí)緩解疼痛癥狀，但是存在局限性，只能抑制部分炎性因子的生成，如前列腺素E2、白介素等，并且其依賴性較強(qiáng)，當(dāng)停止使用曲安奈德后部分病例的癥狀出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，而前列腺E1 組未發(fā)現(xiàn)明顯的反跳現(xiàn)象，并且在用藥過程及后期隨訪中無明顯的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，利用前列腺素E1 在椎管內(nèi)注射這種全新的方法治療根性坐骨神經(jīng)痛是安全和有效的。在本研究中，兩組患者均同時(shí)使用了活血化瘀類藥物靜脈給藥，因此單獨(dú)使用前列腺素E1是否優(yōu)于曲安奈德等激素以及遠(yuǎn)期療效如何尚需進(jìn)一步的研究。

[1]戴先坤.電針治療腰椎間盤突出所致的根性坐骨神經(jīng)痛十例[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014,35（2）：116.

[2]孫華堂，王文娟，李莉.滯針法治療根性坐骨神經(jīng)痛112例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012,4（21）：45-46.

[3]王云鵬.小針刀配放血療法治療腰椎間盤突出癥伴根性坐骨神經(jīng)痛療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012,3（30）：201.

[4]黃勇，葉建清，糟麗芳.針刺腰夾脊穴配合梅花針、TDP、拔罐治療根性坐骨神經(jīng)痛50例臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013,13（14）：288.

[5]常玉明，張麗，董瑾祖.非手術(shù)脊柱減壓系統(tǒng)SDS9800 治療腰椎間盤病變引起的根性坐骨神經(jīng)痛的療效觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2014,36（2）：155-156.

[6]羅治平，賴成輝.埋植療法治療糖尿病根性坐骨神經(jīng)痛的觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2009（5）：338.

[7]李盛華,王久夏,張佳紅.腰椎間盤突出癥疼痛的免疫學(xué)理論探討[J].中國(guó)骨傷,2009,22（4）：316-318.

[8]呂燕，魏榮，宋魯成.中藥加氮酮透皮治療根性坐骨神經(jīng)痛43例觀察[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2010（2）：18-19.

[9]崔虎山.三種入路神經(jīng)阻滯治療根性坐骨神經(jīng)痛的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9（32）：63-65.

[10]趙小波.針刺配合運(yùn)動(dòng)療法治療坐骨神經(jīng)痛47例[J].中國(guó)民間療法，2013,21（11）：32-33.

[11]孫煦化,肖榮馳,王莉,等.前列腺素E1 對(duì)兔腰椎間盤突出癥神經(jīng)根周圍組織NO 的影響[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(7):1206-1207.

[12]李冰松.骶管注射治療腰椎間盤突出癥療效探討[N].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(22):249.