葉 芳，羊 潔，張 欣，郭富強(qiáng)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a．神經(jīng)內(nèi)科，b．檢驗(yàn)科，四川 成都610072)

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是體內(nèi)三種含硫氨基酸之一，是蛋氨酸循環(huán)和半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物。高Hcy 血癥可通過多種途徑引起動(dòng)脈內(nèi)皮病變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［1］，為缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2～5］。Clarke 等的研究認(rèn)為血Hcy 每升高2．5 μmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)可上升約20%［4］。Nygard 等的研究顯示，血Hcy 高于20 μmol/L 的人群患心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)為血Hcy 低于9 μmol/L 的人群的9 倍［5］。由于Hcy 可在蛋氨酸合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶的催化下轉(zhuǎn)化為蛋氨酸和四氫葉酸，該再甲基化過程需要葉酸及維生素B6、B12的參與。同型半胱氨酸水平與葉酸、維生素B12和維生素B6水平呈負(fù)相關(guān)。目前已達(dá)成共識(shí)的是B 族維生素干預(yù)高Hcy 血癥可明顯降低血Hcy 水平。B 族維生素相關(guān)治療策略已經(jīng)被大部分臨床研究所應(yīng)用［6］。然而，迄今為止，國外多項(xiàng)較大規(guī)模的B 族維生素干預(yù)高Hcy 血癥的前瞻性研究，如VISP (vitamin intervention for stroke prevention)試驗(yàn)、HOPE-2 (heart outcomes prevention evaluation 2)試驗(yàn)等，均未觀察到治療組及對(duì)照組之間的卒中發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組亦未觀察到嚴(yán)重的副作用［7］。究其原因，可能與研究時(shí)限、制劑成分，高Hcy 血癥的劃分標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。此外，筆者認(rèn)為，以上研究的觀察終點(diǎn)多為卒中的發(fā)生，而卒中是一類高異質(zhì)性疾病，其發(fā)生及嚴(yán)重程度與多種因素相關(guān)，如側(cè)支循環(huán)的建立程度、Willis 環(huán)開放水平、個(gè)體血管發(fā)育條件、危險(xiǎn)因素控制情況等，而高Hcy 血癥直接作用于動(dòng)脈粥樣硬化過程，主要與缺血性卒中相關(guān)，臨床干預(yù)研究僅觀察以卒中的發(fā)生為終點(diǎn)，則可能受多種因素干擾。因此，本研究將急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者隨機(jī)分為2組，一組予葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合治療3 月，另一組為對(duì)照組，觀察兩組患者血Hcy、斑塊積分的變化，探討葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高Hcy 血癥及動(dòng)脈粥樣硬化的干預(yù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013 年4 ～9 月于四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療、符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者52 例，采用區(qū)組隨機(jī)法將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，最終完成隨訪并堅(jiān)持治療的患者46 例(失訪6 例)，其中干預(yù)組22 例、對(duì)照組24例，兩組患者的基線資料(見表1)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn):均于發(fā)病7 天內(nèi)入院;經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)有新發(fā)梗死灶，符合全國第四屆腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);入院后次日測空腹Hcy＞15 μmmol/L;無急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)化治療(氯吡格雷75 mg qn、瑞舒伐他汀10 mg qn)禁忌證;排除心房纖顫等心臟疾病引起的腦栓塞、無癥狀性腦梗死及病因不明的腦梗死;且排除肝腎功能不全、貧血、感染性疾病、免疫疾病、惡性腫瘤、近期服用葉酸、VitB12者。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 干預(yù)組及對(duì)照組患者的基線資料比較

1.2 研究方法 干預(yù)組:除急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)化治療并控制危險(xiǎn)因素以外，予葉酸2．5 mg qd，維生素B610 mg tid，甲鈷胺500 μg bid，持續(xù)3 月;對(duì)照組:予急性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)化治療并控制危險(xiǎn)因素，不予B 族維生素治療。兩組均于基線及3 月時(shí)行血脂、血Hcy、頸動(dòng)脈彩超檢查，并于基線時(shí)詳細(xì)記錄相關(guān)是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。其中新診斷高血壓定義為在未服用降壓藥物的情況下，非同日靜息狀態(tài)測得收縮壓大于140 mm-Hg 和(或)舒張壓大于90 mmHg;或24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值大于20%。平均收縮壓/舒張壓由動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果中提取，或?yàn)樽≡浩陂g至少5 次血壓測量值的平均值。糖尿病定義為空腹血糖≥7．0 mmol/L或者餐后/隨機(jī)2 小時(shí)血糖≥11．1 mmol/L。高脂血癥定義為空腹血清膽固醇水平＞5．2 mmol/L 和/或甘油三酯＞1．7 mmol/L［8］。

1.3 頸動(dòng)脈彩超檢查 采用PHILIPS iE33 超聲診斷儀，探頭頻率為7．5 MHz，取樣容積為2．0 ～5．0 mm。測量從頸動(dòng)脈管壁的內(nèi)膜表面經(jīng)中層到中層與外膜相移行處的距離，即動(dòng)脈壁的內(nèi)膜-中層厚度值(intima-media thickness，IMT)。斑塊定義為:局部IMT 值≥鄰近部位IMT 值的1．5 倍或≥1．2 mm。頸動(dòng)脈斑塊積分(單位:cm)［9］:不考慮各個(gè)斑塊長度，雙側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)孤立性粥樣硬化斑塊的最大厚度相加之和。

1.4 血Hcy 的測定 全部受檢者均于清晨空腹從肘靜脈采血2．3 ml，于30 min 內(nèi)離心分離并收集血漿，零下20 ℃冰箱保存，于采樣當(dāng)日采用循環(huán)酶法基于小分子捕獲技術(shù)(奧林巴斯AU5400 全自動(dòng)生化分析儀)測定血Hcy 水平(正常值≤15 μmol/L)，試劑由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0 版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2 所示，兩組干預(yù)后的總膽固醇(干預(yù)組內(nèi)P= 0．022，對(duì)照組內(nèi)P＜0．001)、LDL-C(干預(yù)組內(nèi)P= 0．016，對(duì)照組內(nèi)P＜0．001)水平均較基線水平顯著下降，甘油三酯及HDL-C 水平無明顯變化(P＞0．05);3 個(gè)月時(shí)，干預(yù)組血Hcy 水平(P＜0．001)及斑塊積分較基線時(shí)明顯下降(P=0．027)，并且顯著低于對(duì)照組(t值分別為-5．164，-3．530;P＜0．001)，而總膽固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C 水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表2 3 月時(shí)干預(yù)組及對(duì)照組的血脂、Hcy 及斑塊積分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合治療3 月的急性腦梗死伴高Hcy 血癥患者較對(duì)照組血Hcy 水平(P＜0．001)及斑塊積分(P= 0．001)均明顯降低，說明葉酸2．5 mg qd，維生素B610 mg tid，甲鈷胺500 μg bid 聯(lián)合治療高Hcy 血癥安全有效，且可明顯減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治療的有益補(bǔ)充。

目前尚無證據(jù)證明B 族維生素作為卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防用藥是有益的。然而，一些基于臨床試驗(yàn)的薈萃分析文章顯示血Hcy 降低25%與心梗風(fēng)險(xiǎn)降低11%、腦梗風(fēng)險(xiǎn)降低19%相關(guān)［10，11］。薈萃分析顯示某些人群更傾向于從適宜劑量(葉酸2．5 mg qd，維生素B650 mg qd，and 維生素B121 mg qd)的B 族維生素長期聯(lián)合治療中獲益，如無既往中風(fēng)史并居住在主食無葉酸添加地區(qū)的人或基礎(chǔ)血Hcy 升高的人群［13］。近期發(fā)表的卒中一級(jí)預(yù)防指南中提到高Hcy 血癥患者可采用復(fù)合B 族維生素、維生素B6，維生素B12及葉酸預(yù)防缺血性卒中，但其效果未經(jīng)有效證實(shí)［12］。指南中關(guān)于卒中或TIA 患者的二級(jí)預(yù)防亦有類似的建議［13］?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本研究采用了聯(lián)合方案進(jìn)行干預(yù)。此外，甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過程中起重要作用，可由人體直接吸收利用，故本研究采用甲鈷胺代替常規(guī)維生素B12。

本研究中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化卒中治療及危險(xiǎn)因素控制，研究結(jié)果顯示兩組干預(yù)前后的總膽固醇、LDL-C 水平均顯著下降，甘油三酯及HDL-C 水平無明顯變化，干預(yù)組3 月時(shí)血Hcy 水平及斑塊積分較基線明顯下降，這說明本研究中聯(lián)合治療的降Hcy 作用是獨(dú)立于他汀類藥物可能的作用效果之外的，其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響亦然。本研究采用斑塊積分評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，治療組的斑塊積分較治療前及對(duì)照組均顯著下降，說明該聯(lián)合治療方案不僅可降低Hcy 水平，亦可減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度。后者很可能是通過前者起作用的。臨床觀察研究提示血Hcy 濃度升高與動(dòng)脈粥樣硬化程度直接相關(guān):Lim 等［14］采用經(jīng)顱多普勒彩超測量腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，發(fā)現(xiàn)血Hcy 濃度升高與搏動(dòng)指數(shù)升高有關(guān)，說明Hcy 與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變有關(guān);Alsulaimani 等［15］的研究證實(shí)血Hcy 升高與頸動(dòng)脈斑塊面積、形態(tài)(采用頸動(dòng)脈彩超獲得數(shù)據(jù))明顯相關(guān)，從而提示血Hcy 是頸動(dòng)脈粥樣硬化的可控危險(xiǎn)因素。其病生理基礎(chǔ)目前尚未完全明確，可能是Hcy 通過多種復(fù)雜機(jī)制所致的促粥樣硬化作用［6］。而本研究在Hcy 干預(yù)治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響方面作出了有益嘗試。

本研究存在一定局限性。首先，本研究樣本量較小，結(jié)論尚有待大樣本干預(yù)研究進(jìn)一步證實(shí);其次，由于本研究采用聯(lián)合治療，進(jìn)行安慰劑對(duì)照難度較大，故未采取安慰劑對(duì)照法，可能導(dǎo)致一定偏倚;第三，由于患者就診時(shí)間的差異，本研究測定血Hcy濃度的采血時(shí)間距發(fā)病的時(shí)間跨度未能統(tǒng)一，而中風(fēng)事件后Hcy 濃度可能存在波動(dòng)［16］，故這一缺陷可能造成一定偏倚。

綜上，我們的研究顯示葉酸2．5 mg qd、維生素B610 mg tid、甲鈷胺500 μg bid 聯(lián)合治療高Hcy 血癥安全有效，且可明顯減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度，是高Hcy 人群缺血性卒中治療的有益補(bǔ)充。目前腦梗死的治療及二級(jí)預(yù)防研究對(duì)是否干預(yù)高Hcy 血癥、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)方式等并無明確結(jié)論，基于本研究結(jié)果，下一步的臨床干預(yù)研究宜采用前瞻性大樣本多中心的形式對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)一步細(xì)化，除了發(fā)病、復(fù)發(fā)、死亡等觀察指標(biāo)，亦可通過觀察與Hcy 直接相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)(如頸動(dòng)脈斑塊積分等)來判斷干預(yù)措施的有效性。

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