畢貴秋 番子加

騰沖縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)室，云南騰沖 679100

隨著交通傷、運(yùn)動性損傷的增加，急性膝關(guān)節(jié)外傷性脫位，開放性骨折，往往伴有多發(fā)性韌帶損傷，切實(shí)可靠的手術(shù)治療是其必須具備的條件。然而術(shù)后不重視規(guī)范化的康復(fù)鍛練，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)仍然會大打折扣。由于每位患者病情不盡相同，具體進(jìn)行康復(fù)鍛煉時要結(jié)合患者的具體情況，制定適合的個性化的康復(fù)方案。不正確的康復(fù)治療可完全影響治療效果，根據(jù)損傷程度對2010年5月—2012年5月急性膝關(guān)節(jié)多發(fā)性損傷36例病例，選用不同的康復(fù)治療。取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2010年5月—2012年5月在我院治療的急性膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷病例36例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為治療組及對照組，2 組患者一般情況及病情詳見表1，表中數(shù)據(jù)顯示2 組性別、年齡、韌帶損傷情況、關(guān)節(jié)活動度組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 治療方法

2 組患者均給予手術(shù)治療麻醉生效后，在麻醉下進(jìn)行全面的物理檢查，進(jìn)行各韌帶的特異敏感試驗(yàn)，以防術(shù)前漏診，采用多個小切口，運(yùn)用骨錨修復(fù)韌帶，骨折運(yùn)用鋼板螺釘固定，術(shù)后確定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性完全可靠，術(shù)后支具或石膏固定于屈曲30°復(fù)位。及其常規(guī)治療，治療組患者在上述基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)治療。

1.2.1 對照組的治療方法 接受手術(shù)及常規(guī)治療后，交待患者在無痛的情況下進(jìn)行自我鍛煉。

1.2.2 治療組的治療方法 在對照組的基礎(chǔ)上給予個體化康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計(jì)，肌肉力量練習(xí)應(yīng)當(dāng)貫穿康復(fù)計(jì)劃的始終。術(shù)后按三期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能早期（即術(shù)后1～2 周）：等長訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習(xí)，每次堅(jiān)持這樣的動作10min；2 次／d，髕骨松動訓(xùn)練、用手將髕骨上下左右推動，持續(xù)10in 左右，2 次／d，踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，這樣既可以消除腫脹還能促進(jìn)血液循環(huán)，對防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓以及關(guān)節(jié)粘連有重要意義。每次做20 個，2～5 次／d.

中期（即術(shù)后3～8 周）：繼續(xù)以上練習(xí)的基礎(chǔ)上，抗阻的踝跖屈訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)活動度的鍛練：持續(xù)CPM 訓(xùn)練，每天2 次，每次20 min。

髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練,微蹲訓(xùn)練（0～30°），每次持續(xù)30s，每組重復(fù)20 次，每日3 組；負(fù)重及平衡訓(xùn)練：在治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練。平行杠內(nèi)患肢部分負(fù)重訓(xùn)練（從25%開始），重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

后期（即術(shù)后9～16 周）：力量訓(xùn)練、單腿提足跟訓(xùn)練，20 個/組；功率自行車抗阻力訓(xùn)練：15min；膝關(guān)節(jié)屈伸活動度：被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)到0～140°，主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)到0～120°；平衡訓(xùn)練：在堅(jiān)硬地面上訓(xùn)練單足站立，或使用平衡板訓(xùn)練；上下臺階訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練，每組20 個，每日3 組。

每次練習(xí)到感覺肌肉有酸脹疲勞的時候停止為宜，充分休息后再進(jìn)行下一組。提高肌肉的力量是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素所在，因此應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持鍛煉。膝關(guān)節(jié)的腫脹會伴隨著整個練習(xí)過程，直至膝關(guān)節(jié)屈伸活動角度及肌肉力量基本恢復(fù)正常時，膝關(guān)節(jié)的腫脹感才會逐漸消退。如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹突然加重，應(yīng)及時調(diào)整練習(xí)，適當(dāng)減少活動量，必要時應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)檢查。功能鍛煉前可進(jìn)行熱敷，功能鍛煉后即刻給予冰敷15～20min。如平時感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可以給予冰敷，每日2～3 次。

2 結(jié)果

2 組患者術(shù)后10～16 周，對比膝關(guān)節(jié)活動度，治療組膝關(guān)節(jié)活動度明顯好于對照組，具體情況見表2 。

表2 2 組患者治療前、后膝關(guān)節(jié)活動度的比較

3 討論

急性膝關(guān)節(jié)韌帶損傷在運(yùn)動員、舞蹈演員、雜技演員等易發(fā)生，其他工作者及非運(yùn)動原因造成者也不少見[1]。如勞動者挑擔(dān)下坎跌傷。而且一旦形成不穩(wěn)定，其影響或給患者帶來的困難往往與日俱增。膝關(guān)節(jié)的韌帶的損傷主要有前后交叉的韌帶，內(nèi)外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的損傷，既有單一的損傷，也有2 條韌帶以上的解剖結(jié)構(gòu)損傷。本組織病例的報(bào)道主要指2 條以上的韌帶損傷。手術(shù)修復(fù)決定了其穩(wěn)定性的條件。術(shù)后康復(fù)決定了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的滿意程度。根據(jù)損傷的解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)用不同的康復(fù)鍛煉方法。

我們知道，關(guān)節(jié)的功能是由關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量的恢復(fù)來決定的，以上二者主要靠康復(fù)訓(xùn)練來完成，膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中，避免劇烈剪切，旋轉(zhuǎn)活動貫穿整個治療過程中。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①個性化的康復(fù)方案，具體根據(jù)韌帶損傷的多少及程度；②髖踝關(guān)節(jié)的早期活動，對患膝較為重要；③康復(fù)鍛煉中的疼痛問題，不可避免。如疼痛在練習(xí)后停止半小時內(nèi)減弱或消失。則不會對組織造成損傷?？梢岳^續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，應(yīng)與患者溝通，取得配合；④肌肉力量的練習(xí)應(yīng)當(dāng)貫穿康復(fù)計(jì)劃的始終，每次應(yīng)練習(xí)至肌肉的酸脹疲勞感為宜，充分休息后再進(jìn)行下一組練習(xí)，肌肉力量的提高是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持鍛煉；⑤膝關(guān)節(jié)的腫脹條件隨著整個練習(xí)過程，直至膝關(guān)節(jié)屈伸活動角度其過程恢復(fù)正常。膝關(guān)節(jié)腫脹，才會逐漸消退，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹突然加重，應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動量[2]。

早期不正確的功能鍛煉，易造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，保守的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易造成膝關(guān)節(jié)粘連?；顒臃秶鷨适?。在急性多發(fā)性韌帶損傷中，決定其康復(fù)鍛煉的因素是前后交叉韌帶。所有病例康復(fù)方法：①手術(shù)后麻醉期過后即進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)。進(jìn)行鄰近髖踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動。②伴有前交叉韌帶損傷術(shù)后4～5 d 開始屈伸練習(xí)。2 周后去除石膏或支具屈膝達(dá)90°，6～8 周達(dá)120°，8 周以后加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌力量訓(xùn)練[3]。③伴有后交叉韌帶的損傷，2 周內(nèi)避免腘繩練習(xí)和主動屈膝動作，石膏或支具的解除在3 周以后。8 周以后可以開始主動屈膝練習(xí)，腘繩肌肌力練習(xí)，平衡練習(xí)和自行車訓(xùn)練。6 個月內(nèi)避免負(fù)重。

綜上所述早期正確的功能鍛煉，前后交叉韌帶的損傷決定功能鍛煉的方法和時間取得滿意的膝關(guān)節(jié)效果。

[1]王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社2006:1346

[2]劉玉杰，敖英芳，陳世益.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2008:243

[3]于長隆，敖英芳.中華骨科學(xué)-運(yùn)動創(chuàng)傷卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:154