白俊林

曲靖市陸良四通醫(yī)院，云南曲靖 655600

脛骨平臺骨折是一種發(fā)生率較高的外科損傷疾病，一般患者會伴有不同程度的韌帶損傷癥狀[1]。目前，高能量致傷因素迅速增加，脛骨平臺骨折患者韌帶損傷發(fā)生率隨之上升。如果脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者治療過程中，沒有得到及時、準確的韌帶損傷診療，治療后患者膝關(guān)節(jié)很容易不穩(wěn)固，因而容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。為了探討外科治療脛骨平臺骨折合并韌帶損傷，文章選取2010年1月—2012年6月我院收治的脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者50例作為研究對象進行分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2010年1月—2012年6月我院收治的脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者50例，其中男性28例，女性22例；年齡范圍是24～75歲，平均年齡46.5歲。損傷形成原因：1例平地摔傷，2例砸傷，5例墜落傷，42例車禍。經(jīng)過檢查確定：2例小腿骨筋膜間隙綜合癥，8例牽扯脛骨髁間棘的平臺粉碎骨折，3例出現(xiàn)交叉韌帶止點撕裂，10例對側(cè)或者同側(cè)肢體骨折，2例胸腹腔臟器損傷，3例伴有顱腦損傷。50例患者均進行X 線正側(cè)位片出診檢查，8例患者進行X 線片健側(cè)檢查，42例患者進行MRI 或者CT 掃描檢查。50例患者Schatzker 類型劃分結(jié)果如表1。

表1 50例患者Schatzker 類型劃分資料

1.2 治療方法

1.2.1 外科顯露操作 雙髁骨折手術(shù)顯露：手術(shù)切口選用膝外側(cè)S形，從外側(cè)側(cè)副韌帶開始做切口，達到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣之前要經(jīng)過腓骨小頭前上側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折手術(shù)顯露：髕骨內(nèi)緣3 cm 處做切口，順著內(nèi)側(cè)脛骨嵴先前延伸之前要呈弧形經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣。脛骨外側(cè)平臺骨折手術(shù)顯露：髕骨外側(cè)邊緣3 cm 處做手術(shù)切口，沿著脛骨嵴外緣延伸之前，要呈弧形由腓骨小頭前面上側(cè)1 cm 處切至結(jié)節(jié)外側(cè)邊緣。最終出現(xiàn)大小為1～2 cm 的關(guān)節(jié)囊，進入膝關(guān)節(jié)（由半月板），然后將半月板用半月板拉鉤向上拉開，為了將患者塌陷關(guān)節(jié)面充分展露，關(guān)節(jié)面位置恢復能夠在直視下進行，操作中可以適度向內(nèi)和外翻患者膝關(guān)節(jié)。

1.2.2 固定與復位操作 直視下，選用L 或者T型支持鋼板，借助骨膜剝離器將關(guān)節(jié)面粉碎骨折或者患有骨質(zhì)疏松癥患者關(guān)節(jié)面進行復位；選用螺釘聯(lián)合撬撥復位或者電透下手法復位，為關(guān)節(jié)面沒有粉碎并且骨密度較高的IV型、I型單純關(guān)節(jié)面劈裂位置移動患者進行關(guān)節(jié)面復位。選用內(nèi)側(cè)防滑小鋼板加外側(cè)或者雙側(cè)支持鋼板為VI型、IV型患者固定損傷面；選用L型或者T型支持鋼板為III型、II 患者固定損傷面；直視下將關(guān)節(jié)面借助特殊頂棒或者骨膜剝離器撐起，固定出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面。

1.2.3 植骨操作 為了防止復位后，關(guān)節(jié)面下面有骨缺損癥狀、關(guān)節(jié)面塌陷大于等于10 mm 的患者再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，需要在自體全層髂骨快支撐前[3]，將適量松質(zhì)骨顆粒植入。如果患者僅僅是外側(cè)或者內(nèi)側(cè)髁骨骨折，則不需要進行植骨操作。

1.2.4 韌帶損傷檢查和治療操作 患者完成內(nèi)固定治療并且麻醉后，對其損傷側(cè)的膝關(guān)節(jié)進行抽屜試驗和側(cè)方加壓試驗。其中，對牽涉髁間棘的骨折8例和后交叉韌帶止點撕脫并且基本沒有移位骨折3例沒有進行修補韌帶治療。對小部分韌帶斷裂且側(cè)方加壓試驗結(jié)果呈陽性的2例沒有進行韌帶修補。

1.2.5 外固定和功能訓練 治療后將損傷處屈曲30°用長腿石膏進行加固操作，依據(jù)患者骨折類型確定具體固定時間長度，II型至VI型患者固定時間約為28 d 左右，I型患者固定時間長度為14 d左右。固定期間患者可以進行直腿抬高和股四頭肌收縮鍛煉，解除固定后，患者屈伸膝關(guān)節(jié)進行訓練。如果患者骨折處固定效果較理想，可以進行CPM 訓練。2 個月后，可以適當進行負重訓練，促進脛骨及損傷韌帶的功能恢復。

2 結(jié)果

本次試驗中50例患者均取得了良好的治療效果，根據(jù)Milner 等相關(guān)療效評價標準顯示：50例患者中10例患者療效為良，占比20%，40例患者療效為優(yōu)，占比80%。隨訪記錄顯示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性較好，患者損傷處全部出現(xiàn)骨性愈合，Lachman 試驗、抽屜試驗以及側(cè)方加壓試驗結(jié)果全部為陰性?；颊呦リP(guān)節(jié)活動范圍較理想，并且經(jīng)X 線片檢查，沒有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。

3 討論

相關(guān)肌肉功能完整性、半月板、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及靠骨功能的良好是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要保證，其中韌帶是其穩(wěn)定性的關(guān)鍵組成部分，一旦患者韌帶功能受損，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終會導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病發(fā)，影響患者日常行動[4]。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果，早期手術(shù)治療能夠促進有效提高脛骨平臺骨折合并韌帶局部損傷患者治療效果，延期手術(shù)治療有利于韌帶完全損傷患者治療效果的提高[5]。目前，隨著高能量損傷發(fā)生率的迅速上升，因脛骨平臺骨折導致的側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷發(fā)生率迅速上升。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學調(diào)查研究結(jié)果，超過50%的脛骨平臺骨折患者出現(xiàn)各種程度的骨折周圍軟組織損傷，但是脛骨平臺骨折合并韌帶損傷病發(fā)率并沒有明確統(tǒng)計結(jié)果[6]。

目前，韌帶損傷臨床評估比較困難，分析其原因主要是脛骨髁部與膝關(guān)節(jié)比較近，患者因肌肉保護性痙攣、假關(guān)節(jié)活動、疼痛以及腫脹等因素，無法順利完成各種韌帶損傷檢查。脛骨骨折后引發(fā)的關(guān)節(jié)積血會將韌帶損傷評估重要指標之一的關(guān)節(jié)積液融合，導致無法準確判定患者韌帶損傷程度。另外，由于慣性思維以及其他原因，臨床醫(yī)生在為脛骨平臺骨折患者進行診斷時也容易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶損傷的忽略。所以要進一步加強臨床中脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者韌帶損傷的診斷和評估。

本次試驗中，50例患者治療效果均比較理想，隨訪記錄顯示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性較好，患者損傷處全部出現(xiàn)骨性愈合，Lachman試驗、抽屜試驗以及側(cè)方加壓試驗結(jié)果全部為陰性?；颊呦リP(guān)節(jié)活動范圍較理想，并且經(jīng)X 線片檢查，沒有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。分析其整體治療效果較好的原因主要有：術(shù)后正確的康復訓練和良好制動，本次試驗中，為了患者韌帶在休息狀態(tài)中得到最大限度修復，50例患者治療后28 d 內(nèi)，均用長腿石膏將下肢外固定，屈曲30°固定膝關(guān)節(jié)，摘去石膏后14 d 內(nèi)，全部進行被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，主動屈伸訓練安排于患者沒有痛感后進行；本次試驗中采用堅強的內(nèi)固定和骨折解剖復位治療方法，這種治療方法便于關(guān)節(jié)軟骨依據(jù)透明軟骨模式得到恢復，有利于脛骨骨折的盡快愈合，同時也為患者的韌帶提供最佳修復條件；本次試驗中，50例患者中沒有完全側(cè)副韌帶撕裂患者，側(cè)方加壓試驗和抽屜試驗效果良好，患者整體并且較輕，也是本次試驗結(jié)果良好的因素之一?？傊?，術(shù)后科學合理的康復訓練和良好制動、手術(shù)中堅強的內(nèi)固定和脛骨平臺解剖復位治療法能夠有效提高脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者治療效果。

[1]李萬年.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷的早期診斷及治療[J].當代醫(yī)學，2012，18(20)：53.

[2]劉海榮.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷的早期診斷及治療[J].求醫(yī)問藥(下半月刊)，2012，10(1)：285.

[3]陳遠.脛骨平臺骨折64例的手術(shù)治療[J].廣東醫(yī)學，2011，32(21)：2840.

[4]張偉.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷的早期診斷及治療[J].健康必讀(下半月)，2011，15(9)：80.

[5]楊維軍.脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷一期治療[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2011，10(4)：54-55.

[6]尚建軍，郝強.脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的治療[J].中國實用醫(yī)藥，2011，12(30)：80-81.