胡 俊

（六安市人民醫(yī)院，安徽 六安 237005）

0 引言

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Periperally Inserted central catheters,PICC）是指外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等）置入中心靜脈導(dǎo)管，是靜脈輸液的安全可靠的通道，它避免了因輸入高滲透壓液體或化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死，減少了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，為患者提供了一條無(wú)痛性的治療途徑[1]。該技術(shù)具有穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。近幾年臨床被廣泛應(yīng)用于化療、TPN（Trusted Private Network）、長(zhǎng)期輸液、危重病及大手術(shù)的患者。盡管PICC在導(dǎo)管材料、種類及置管方法上不斷完善，但導(dǎo)管感染仍無(wú)法回避，其發(fā)生率為16.4%—28.8%[2]。導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter Related Bloodstream Infection，CRI）是 PICC 的重要并發(fā)癥之一。主要包括導(dǎo)管相關(guān)性局部感染和血行感染，臨床上最常見(jiàn)的是前者，占中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%—45%[3]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分置管患者由于免疫力低下、汗液刺激、化療藥物毒性反應(yīng)及置管除細(xì)菌侵入等原因，可發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，輕者出現(xiàn)紅腫、瘙癢，重者出現(xiàn)分泌物及局部皮膚潰爛[4]。導(dǎo)管相關(guān)性感染一旦發(fā)生，輕則加重患者疼痛、增加治療成本，重則需要拔除導(dǎo)管，甚至可引起死亡，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本科應(yīng)用慶大霉素和水膠體透明貼治療PICC穿刺部位感染，取得了顯著療效。

1 臨床資料

選擇本院腫瘤外一科與腫瘤外二科在2013年7月至2014年7月期間，惡性腫瘤術(shù)后化療患者因留置PICC導(dǎo)管出現(xiàn)穿刺部位感染患者24例，均符合導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類和判斷標(biāo)準(zhǔn)。將腫瘤外一科及腫瘤外二科分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組13例，男8例，女5例，年齡37—80歲，平均61歲；感染癥狀發(fā)病時(shí)間15—78天，平均42天；實(shí)驗(yàn)組11例，男8例，女3例，年齡39—78歲，平均58歲。感染癥狀發(fā)病時(shí)間21—92天，平均58天。穿刺血管均為貴要靜脈，兩組患者局部分泌物均為表皮葡萄球菌，無(wú)全身癥狀，體溫正常。兩組患者性別、年齡、病種、用藥情況、置管時(shí)間、導(dǎo)管種類、穿刺部位、感染時(shí)間、感染分類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）,具有可比性。PICC導(dǎo)管均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4.0FR三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。水膠體透明貼選用Coloplast公司生產(chǎn)的10cm*10cm透明敷料，3M透明貼膜選用3M公司生產(chǎn)的10cm*10cm透明貼膜。

2 護(hù)理方法

對(duì)更換敷料的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行PICC換藥技能操作考核。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒20cm以上，按順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針?lè)较蛳?遍，確保不留空隙。用75%乙醇消毒三遍，避開穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管；再用愛(ài)爾碘消毒劑消毒三遍待干。對(duì)照組用無(wú)菌棉簽取適量莫匹羅星藥膏，以穿刺點(diǎn)為中心均與涂抹在皮膚上，用雙層無(wú)菌小紗布（1.5cm*1.5cm）覆蓋，最后貼上3M透明貼膜。24-48小時(shí)內(nèi)換藥；實(shí)驗(yàn)組用慶大霉素16萬(wàn)U浸濕棉球，消毒穿刺點(diǎn)并停留片刻，待干覆蓋水膠體透明貼膜。再將3M透明敷貼剪成4條封住水膠體敷貼的4邊。無(wú)特殊情況，患者可5-7天再來(lái)?yè)Q藥。

2.1 判斷依據(jù)

2.1.1 導(dǎo)管相關(guān)性局部感染判斷

參照衛(wèi)生部2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)。0度為導(dǎo)管入口處皮膚沒(méi)有變化；I度為導(dǎo)管入口處皮膚直徑小于0.5cm；II度為導(dǎo)管入口處皮膚直徑大于0.5cm；III度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫并且有膿性分泌物[5]。

2.1.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

周圍紅腫在1d內(nèi)減輕，無(wú)膿點(diǎn)及膿性分泌物為顯效；周圍紅腫在3d內(nèi)減輕，無(wú)膿點(diǎn)及膿性分泌物為有效；周圍紅腫疼痛在5d內(nèi)減輕，有膿點(diǎn)及膿性分泌物為無(wú)效[6]。顯效率+有效率等于總有效率。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Fisher確切概率法對(duì)兩組患者導(dǎo)管穿刺部位感染治療效果的差異進(jìn)行比較。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組穿刺部位感染發(fā)生情況的比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表 1）。

表1 兩組患者穿刺部位感染發(fā)生情況[n（%）]

3.2 兩組患者導(dǎo)管穿刺部位感染療效比較見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)：實(shí)驗(yàn)組療效較對(duì)照組好，兩組總有效率比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者穿刺部位感染的療效比較[n（%）]

4 結(jié)果分析

4.1 PICC導(dǎo)管穿刺部位發(fā)生感染的原因分析

（1）敷貼材料及季節(jié)問(wèn)題 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，特別是高熱夏季。病人分泌汗液多，敷貼透氣性不良加上消毒液、汗液積蓄在皮膚表面，持續(xù)刺激局部皮膚，引起皮膚潮紅、皮疹、瘙癢、甚至出現(xiàn)小水泡、化膿并發(fā)感染。（2）患者缺乏導(dǎo)管相關(guān)維護(hù)知識(shí)及地域性 有一例病人是洗澡后貼膜滲水，也沒(méi)有引起重視，當(dāng)天沒(méi)有來(lái)?yè)Q藥，第二天穿刺點(diǎn)就紅腫，第三天穿刺點(diǎn)就有膿液了。有的為了省換藥費(fèi)用及路費(fèi)；有的病人家離市區(qū)醫(yī)院較遠(yuǎn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理人員不會(huì)PICC換藥等多種原因?；颊呒凹覍偃狈ICC相關(guān)知識(shí)使其感染發(fā)生率增高。（3）免疫力導(dǎo)管感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)。由于惡性腫瘤患者屬于消耗性疾病，機(jī)體免疫功能低下，化療又常引起消化道反應(yīng)而使食欲不振，骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，全身抵抗力進(jìn)一步降低[7]。

4.2 莫匹羅星對(duì)PICC導(dǎo)管穿刺部位感染的效果分析

莫匹羅星軟膏為局部外用抗生素，適用于各種細(xì)菌性皮膚感染，對(duì)葡萄球菌和鏈球菌屬以及某些革蘭陰性菌具有高度活性，對(duì)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌也有效，與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性。雖然可降低導(dǎo)管相關(guān)性細(xì)菌感染的發(fā)生率，但是可誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)莫匹羅星發(fā)生耐藥[8]，換藥時(shí)間縮短，換藥次數(shù)增多，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

4.3 慶大霉素聯(lián)合水膠體透明貼對(duì)PICC導(dǎo)管穿刺部位感染的效果分析

慶大霉素是一種氨基糖苷類抗生素，主要治療細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性菌引起的感染?？祷轄査z體透明貼不僅能保證較好的透氣性，而且能有效預(yù)防穿刺部位的感染。水膠體透明貼的主要成分是黏性材料、水膠體（羧甲基纖維素，CMC）及人造彈性體等。黏性材料為敷料的自黏性提供保證；而水膠體則是敷料具有吸收性能的基礎(chǔ)，CMC起到局部潤(rùn)滑和隔離的作用，保持敷料下皮膚干燥成分，可吸收滲液，形成凝膠，促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合，減少菌落生長(zhǎng)，CMC水膠體成為特殊高分子材料，可減少皮膚過(guò)敏。水膠體透明貼表層密閉的半透明膜能保持局部低氧張力，刺激釋放巨噬細(xì)胞和白介素，改善局部組織的微循環(huán)，加速炎癥消退；由于水膠體透明貼透氣、防水、阻隔細(xì)菌，可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌和感染的屏障。其次康惠爾透明貼顏色為棕黃色，與皮膚顏色接近，患者容易接受；又因其彈性好，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，使患者感覺(jué)舒適[9]。而且水膠體敷貼操作簡(jiǎn)單，換藥次數(shù)減少，減輕了臨床護(hù)理的工作量，也降低了費(fèi)用。對(duì)于出院后隨訪的患者，減少換藥次數(shù)減少醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)也減少了交通費(fèi)用，進(jìn)而減少了總體費(fèi)用的支出。

［1］張娜，孟珊珊，姜曉新.水膠體敷料防治PICC置管致機(jī)械性靜脈炎的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（1B）：4-5.

［2］謝娟.PICC留置導(dǎo)管感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士，2009，12（1）：90.

［3］李鳳云.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(19)：79.

［4］江敏，韓學(xué)惠，陳小燕，等.莫匹羅星聯(lián)合慶大霉素治療PICC穿刺點(diǎn)感染效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9)：8-9.

［5］閆李英，胡長(zhǎng)春，趙淑英，等.肝硬化患者鎖骨下靜脈置管感染原因分析豚預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(9)：687.

［6］同上.

［7］佘紅梅，李小華，李小玉，等.中心靜脈導(dǎo)管感染原因分析與對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(9)：14-16.

［8］王栩軼，黃玉榮，石健.160例老年人預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(6)：67-68.

［9］王墨華.康惠爾水膠體透明貼治療PICC管穿刺部位局部感染的1例護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(17)：2128-2129.