任 樂

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000）

早產(chǎn)兒是新生兒中的特殊群體，占新生兒的9.6%。由于各器官功能發(fā)育不完善，病情變化快，易并發(fā)多種疾病，嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒的生命及生活質(zhì)量。盡早建立有效的靜脈通道，是護(hù)理早產(chǎn)兒的先決條件。臨床上多采用四肢淺靜脈及頭皮靜脈穿刺置入留置針進(jìn)行靜脈營養(yǎng)液輸注。由于早產(chǎn)兒周圍靜脈管徑細(xì)，血管順應(yīng)性差，24h連續(xù)輸注靜脈營養(yǎng)液，易發(fā)生脫管、滲漏、靜脈炎等不良反應(yīng)，且留置針保留時(shí)間短。腋靜脈由肱靜脈和貴要靜脈匯合組成，具有血管粗、直，血流量較大等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了周圍淺靜脈輸注營養(yǎng)液易發(fā)生各種并發(fā)癥的不足，與外周導(dǎo)入中心靜脈置管PICC和中心靜脈置管CVC相比，又有操作簡單、保護(hù)血管等優(yōu)勢(shì)，且患兒活動(dòng)不受限，保留時(shí)間長。目前，腋靜脈留置針技術(shù)已成為基層醫(yī)院新生兒科早產(chǎn)兒靜脈治療應(yīng)用最廣泛的護(hù)理技術(shù)[1]。為探討腋靜脈留置針在早產(chǎn)兒護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果，我校一附院新生兒科2008年推廣了腋靜脈留置針技術(shù)，并選取頭皮、四肢靜脈留置針治療的早產(chǎn)兒為對(duì)照組，分析對(duì)比兩組患兒的各項(xiàng)指標(biāo)及護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月至2012年1月在我院新生兒科出生的86例早產(chǎn)兒，其中男37例，女49例；日齡1～26d，平均（6.88±0.78）d；體重1.6～4.8kg，＜3.0kg6例，＞4.0kg3例，平均（3.36±0.23）kg；隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各43例。對(duì)照組采用頭皮、四肢靜脈留置針，研究組采用腋靜脈留置針。兩組日齡、體重、性別、罹患疾病、療程、液體輸入成分及濃度等，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 穿刺材料均選用美國BD公司生產(chǎn)的由Vialon材料制成的一次性靜脈留置針（Y型，24G*0．75″，生理鹽水3～4ml沖管后備用）和3M透明膠貼，以及靜脈輸注用物。調(diào)節(jié)室溫至25～27℃，設(shè)置輻射保暖臺(tái)溫度為33～35℃，將患兒置于輻射保暖臺(tái)上取仰臥位。

1.2.2 穿刺方法 研究組患兒在輻射保暖臺(tái)上，保持平臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)?？稍诖┐虃?cè)肩胛下墊一小枕，使其肩膀抬高25°～35°，將穿刺側(cè)手臂輕輕外展，與身體縱軸呈110°～130°角，患兒腋窩水平暴露。不用止血帶，在上臂內(nèi)側(cè)近腋窩5～10 mm處可見腋靜脈走行，此處即為腋靜脈穿刺點(diǎn)[2]。局部用75%乙醇消毒，范圍8～10 cm。操作者持穿刺針與穿刺點(diǎn)皮膚呈10°～20°角進(jìn)針，采用單手送套管退針芯法，見回血后繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm，邊進(jìn)套管邊退針芯，將套管全部送入血管內(nèi)，回血通暢后用無菌透明敷貼固定。幫助患兒手臂恢復(fù)自然位置。用2ml生理鹽水推注證實(shí)穿刺無滲漏后進(jìn)行輸液治療。標(biāo)注穿刺日期，做好輸液記錄。輸液完畢，用5ml注射器抽取2～5ml生理鹽水正壓封管。間斷輸液者，每12h用2ml生理鹽水正壓封管；長期輸液者，每12h用1～2ml生理鹽水沖管一次，連續(xù)留置超過72h更換敷貼一次。對(duì)照組患兒在同樣條件下，選擇頭皮、四肢靜脈，以相同材料按常規(guī)法穿刺再留置。護(hù)理方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組留置針穿刺時(shí)間及置管期間出現(xiàn)靜脈炎、堵管、液體外滲、局部紅腫等并發(fā)癥的情況。記錄留置針并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀及封管時(shí)間等。研究組可對(duì)比患兒穿刺側(cè)手臂與對(duì)側(cè)手臂，觀察手臂是否增粗，穿刺部位皮膚是否有紅腫熱痛等改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，結(jié)果以（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組留置針留置時(shí)間為（6.50±1.48）d，平均留置時(shí)間為6 d，最長留置時(shí)間為14d，無紅腫、靜脈炎發(fā)生；對(duì)照組留置針留置時(shí)間為（3.51±0.46）d。兩組留置時(shí)間具有顯著性差異（P<0.05）。研究組出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲、堵管、局部紅腫等不良反應(yīng)的例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 留置針首次穿刺成功率比較（見表2）

表2 兩組首次穿刺情況

3 討論

3.1 效果分析

早產(chǎn)兒頭皮、四肢靜脈血管表淺細(xì)小、管腔窄，靜脈回流速度緩慢。穿刺過程中留置針頭端軟管部分緊貼血管內(nèi)壁，針體易刺傷靜脈管壁，加之血流較慢，在輸注部分靜脈營養(yǎng)液時(shí)易對(duì)血管壁造成機(jī)械性損傷而引起局部紅腫甚至壞死，長時(shí)間留置易導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成。腋靜脈解剖位置相對(duì)固定、走行直、管腔粗大，留置針軟管置入后漂浮在血管中，減少了對(duì)管壁的長時(shí)間機(jī)械性刺激。同時(shí)由于其靠近心臟，血流快，最大流速達(dá)97ml/min[3]，可迅速降低液體滲透壓，進(jìn)而保證了血管的完整性，降低了液體外滲和靜脈炎的發(fā)生率，延長了留置針留置時(shí)間。與四肢靜脈相比，腋靜脈位置隱蔽，安全性較高，治療過程中不易被患兒抓掉，且不影響活動(dòng)，經(jīng)X線觀察即使手臂下垂留置針仍無折管現(xiàn)象，這從另一方面降低了穿刺難度，減少了沖管次數(shù)，提高了護(hù)士工作效率。

3.2 注意事項(xiàng)

3.2.1 加強(qiáng)健康宣教 進(jìn)行腋靜脈穿刺置管的護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心及熟練的操作技能。置管前加強(qiáng)健康宣教，向患兒家屬講解有關(guān)留置針的護(hù)理知識(shí)、常見并發(fā)癥及預(yù)防方法，避免患兒置管肢體過度活動(dòng)，要求家屬積極配合置管期間的護(hù)理，如保持穿刺部位干燥清潔、預(yù)防感染等。

3.2.2 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)置管期間護(hù)理 護(hù)士穿刺前熟練掌握腋靜脈的解剖位置、嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的重要前提。準(zhǔn)確定位血管走行，穿刺前常規(guī)消毒。穿刺時(shí)進(jìn)針角度不宜大于30°，以免刺入腋動(dòng)脈。誤入腋動(dòng)脈時(shí)，回血顏色鮮紅，回血呈沖擊狀，推注藥液阻力增大，腋下局部皮膚呈樹枝狀蒼白，應(yīng)立即拔出針頭，棉簽按壓2～5 min，以免出血。大部分腋靜脈隱約可見，因此進(jìn)針?biāo)俣纫寺齕1]，避免進(jìn)針即刺破血管；見回血后邊退針芯邊送管[4]，單手送管成功率較高，開始退針芯的速度應(yīng)小于送管速度，針芯退出3～4 mm 再抽回血，證實(shí)套管完全在管腔后，加快退針芯的速度同時(shí)緩慢送管，避免損傷血管壁。穿刺成功后，妥善固定，避免患兒側(cè)臥于穿刺側(cè)，必要時(shí)可用繃帶固定腕關(guān)節(jié)，保持穿刺側(cè)上肢外展范圍在90°內(nèi)。正確粘貼敷貼，再次消毒局部及留置針“Y”形管處，將穿刺點(diǎn)置于敷貼中央，繼而向四周輕壓敷貼，形成相對(duì)密閉的無菌區(qū)，避免引起局部皮膚張力改變。連接管頭皮針每24 h 更換一次，接頭皮針前肝素帽常規(guī)消毒，72 h 更換敷貼一次。預(yù)防堵管，輸液完畢均用2～5 ml生理鹽水均勻推入正壓封管。每日宜封管兩次，可在輸液完畢和晚8：00 各注入封管液一次，防止堵管。需注意的是：腋靜脈鄰近心臟，每次更換連接管頭皮頭時(shí)，注意排盡管內(nèi)空氣；更換藥液時(shí)，將留置針內(nèi)回血沖干凈，避免形成血凝塊而引起堵管。加強(qiáng)巡視，每半小時(shí)巡視一次，密切觀察局部皮膚變化，腋靜脈位置相對(duì)隱蔽，液體少量滲漏時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)經(jīng)常對(duì)比觸摸患兒兩側(cè)腋下至腰際范圍的質(zhì)感，發(fā)現(xiàn)滲漏，及時(shí)拔針，并消毒局部皮膚，以防感染。拔管后繼續(xù)觀察局部皮膚變化，外滲明顯的可給予33%硫酸鎂局部濕熱敷，紅腫處采用新潔爾滅外敷。做好置管期間全面護(hù)理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，穿刺部位周圍皮膚應(yīng)每日碘酊、酒精消毒一次，并蓋以無菌敷貼。連續(xù)輸液者，輸液器每天更換一次，肝素帽每周至少更換一次，觀察記錄留置針通暢情況。輸液過程中嚴(yán)格控制滴速，避免過快輸入造成藥物不良反應(yīng)或循環(huán)負(fù)荷過重。

4 結(jié)論

通過對(duì)比證明，使用腋靜脈留置針，并發(fā)癥少，穿刺成功率高，既減輕了患兒痛苦，減少靜脈損傷和降低感染率，又提高了護(hù)理工作效率及質(zhì)量?？傊胳o脈在早產(chǎn)兒靜脈留置針的應(yīng)用中是較為理想的選擇，能最大限度解決早產(chǎn)兒住院期間全靜脈營養(yǎng)、長時(shí)間用藥等問題，值得臨床推廣使用。

[1]凌啟英．早產(chǎn)兒不同穿刺部位使用靜脈留置針的效果觀察[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（18）：2760-2761．

[2]王嘯．腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)[J]．四川解剖學(xué)雜志，2000，8（4）：201-202．

[3]張曉靜．國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2002，18（3）：219．

[4]甄毅貞，陳澤紅，黃美清．小兒淺靜脈留置針穿刺失敗原因分析及對(duì)策[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（3）：337．