宋 旭

(江蘇省徐州市礦山醫(yī)院中毒中心 221002)

有機(jī)磷農(nóng)藥仍是我國當(dāng)今生產(chǎn)和使用率最多的農(nóng)藥，品種達(dá)上百種，大多屬劇毒或高毒類［1］。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus insecticide poisoning，AOPP)是短時(shí)間內(nèi)接觸大量的有機(jī)磷殺蟲劑后，引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。臨床表現(xiàn)包括膽堿能興奮或危象以及其后可能發(fā)生的中間期肌無力和遲發(fā)性神經(jīng)病三類綜合征，嚴(yán)重者可致死亡［2］。然而有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳更嚴(yán)重，是臨床比較棘手的問題，但一些專業(yè)書籍及雜志對(duì)其闡述卻不多。我們醫(yī)院自2003年3月至2014年3月共收治有機(jī)磷中毒病人386例，全部符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中重度中毒189例。在這189例中，出現(xiàn)中毒反跳48例，其中死亡12例，留有遲發(fā)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變3例，痊愈33例。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 189例重度中毒病人中，“3911”(甲拌磷)中毒40例;“1605”(對(duì)硫磷)中毒24例;“敵敵畏”中毒82例;“氧化樂果”中毒33例。出現(xiàn)中毒反跳例數(shù)48例，反跳次數(shù)62次。反跳者中:“3911”中毒18例;“1605”(對(duì)硫磷)中毒10例;“敵敵畏”中毒9例;“氧化樂果”中毒11例。其中男19人，女29人。年齡最大的68歲，最小的16歲，平均年齡31.2±2.3歲。發(fā)生反跳者中，有高血壓者8例，冠心病4例，糖尿病6例;其中高血壓合并糖尿病5例，高血壓合并糖尿病4例。反跳次數(shù)最少的1次，最多的4次，48例病人，痊愈33例，發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病3例，死亡12例。詳見表1。

表1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳及預(yù)后明細(xì)表

1.2 臨床表現(xiàn)48例反跳者大部分病人都有多汗、縮瞳、流涎、惡心、嘔吐、支氣管平滑肌痙攣分泌物增多。8例病人有腹痛、腹瀉(均為口服敵敵畏的患者)。5例病人心率低于60次/分，5例病人心率大于100次/分。14例病人有肌顫，6例病人全身抽搐，意識(shí)模糊12例，昏迷14例。肺部有明顯水泡音32例。有誤吸9例(均為昏迷病人)。

1.3 輔助檢查48例病人中，白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L、中性粒細(xì)胞比率大于75%28例。血凝四項(xiàng)4例異常。有6例出現(xiàn)血尿及少許蛋白尿(可能與尿管刺激有關(guān))。腎功能輕度異常17例，無重度損害。血糖升高23例，最高18.7mmol/L。心肌酶譜CK升高23例，CK-MB升高29例，LDH升高28例。電解質(zhì) K+，Na+，CL-等異常29例。血CHE低于1000U/L(正常4000—13000U/L)28例，小于400U/L 20例。心電圖ST-T改變24例。服毒到醫(yī)院就診時(shí)間最短的10分鐘，最長的90分鐘。

1.4 治療所有病人首先到急診科插胃管洗胃(用2%碳酸氫鈉或溫水)，同時(shí)清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，根據(jù)情況洗胃1—3萬毫升，洗胃結(jié)束，胃內(nèi)注入20%甘露醇(或者硫酸鎂)。洗胃的同時(shí)開放靜脈通路，應(yīng)用氯解磷定、阿托品、肌注長托寧，洗胃結(jié)束病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房治療。入病房后再置細(xì)胃管，用生理鹽水250毫升胃內(nèi)沖洗，每2—3小時(shí)一次(如胃出血?jiǎng)t暫停沖洗)。解磷定首劑量1.5g靜脈注入后再以0.5g/h靜脈泵入，根據(jù)情況應(yīng)用阿托品及長托寧，抑酸保護(hù)胃黏膜，保護(hù)臟器功能，預(yù)防感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情使用血液灌流吸附等綜合治療。膽堿能危象住院后很快消失，達(dá)阿托品化(或長托寧化)。住院的第2—7天，病人突然出現(xiàn)大汗、呼吸困難、血壓下降，有的突發(fā)呼吸心跳停止，根據(jù)情況立即應(yīng)用阿托品、長托寧，行氣管插管，心肺復(fù)蘇等治療。阿托品用量，最少的26mg，最多的320mg，長托寧2—4mg，治療20—60分鐘危象消失，然后恢復(fù)正常治療。

2 結(jié)果

48例病人，治愈33例，留有遲發(fā)型神經(jīng)病3例，死亡12例，死亡率25%。

3 典型病例

3.1 張某某，女性，64歲，安徽蕭縣人，因服“3911”(甲拌磷)100ml，急診常規(guī)處理后住院，患者同時(shí)合并高血壓、糖尿病。入院后患者因呼吸抑制，予氣管插管，機(jī)械通氣，余按中毒常規(guī)處理，并控制血糖及血壓。病人入院后很快達(dá)到阿托品化(長托寧化)，血糖、血壓控制良好?；颊哂谧≡旱牡谌赵谑褂煤粑鼨C(jī)的情況下出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降，意識(shí)逐漸變差。當(dāng)時(shí)考慮中毒反跳，給予靜脈應(yīng)用阿托品，當(dāng)阿托品用到320mg時(shí)病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，脈氧恢復(fù)正常。行常規(guī)治療，3周后病人痊愈出院。

3.2 孟某某，男性，17歲，安徽蕭縣人，因服甲拌磷200ml，急診處理后住院。入院后按常規(guī)處理，40分鐘后膽堿能危象消失。病人住院的第二天突感胸悶，很快出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇，并同時(shí)靜脈應(yīng)用阿托品，當(dāng)阿托品用到220mg時(shí)，病人處于阿托品化狀態(tài)，生命體征基本恢復(fù)至正常，住院23天，痊愈出院。

3.3 韓某某，女性，58歲，因服氧化樂果160ml，急診處理后住院，入院后按常規(guī)處理，膽堿能危象很快消失。住院的第3天突然出現(xiàn)胸悶，血壓降低，口唇發(fā)紺，SPO2 60%，心率降至32次/分?？紤]中毒反跳，給予靜脈應(yīng)用阿托品及肌注長托寧，阿托品用量至80mg時(shí)，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)正常，住院18天，痊愈出院。

4 討論

從發(fā)生中毒病人例數(shù)及反跳次數(shù)不難看出，發(fā)生中毒反跳以病情重的病人為多。從服毒類型看，以3911及氧化樂果的比例最高。臨床上我們還觀察到，反復(fù)的探視、病人情緒激動(dòng)及周圍環(huán)境的改變，易于引起反跳，且與個(gè)體體質(zhì)有關(guān)系(但還待臨床進(jìn)一步證實(shí))。有機(jī)磷中毒是常見的危重癥，治療難度大，死亡率高。有些患者在急性中毒治療好轉(zhuǎn)膽堿能危象消失后，突發(fā)病情惡化或死亡，這種現(xiàn)象稱反跳或猝死［4］。反跳重新出現(xiàn)的中毒癥狀往往加重。有機(jī)磷中毒反跳的原因［5］(1)毒物清除不徹底;(2)抗毒藥物使用不當(dāng);(3)毒物經(jīng)肝氧化時(shí)毒性增強(qiáng);(4)有機(jī)磷中毒后接受治療太晚。有關(guān)中毒反跳的預(yù)防:(1)盡早徹底清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收產(chǎn)生有害的作用，對(duì)防止反跳的發(fā)生尤為重要;(2)合理應(yīng)用抗毒藥物阻斷毒物有害作用;(3)及時(shí)采取綜合措施保證藥物盡快奏效;(4)定時(shí)測(cè)定血CHE的活性，根據(jù)活性及癥狀體征用藥。臨床上我們發(fā)現(xiàn)血CHE越低越易于發(fā)生反跳，與Eddleston［6］相同。即使以上幾點(diǎn)都注意到，但仍有中毒反跳的發(fā)生。一旦中毒反跳出現(xiàn)，應(yīng)全力以赴的搶救(包括應(yīng)用阿托品、長托寧、解磷定)，有呼吸困難時(shí)要保證氣道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣。呼吸心跳停止時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)。病情穩(wěn)定，膽堿能危象再次消失后繼續(xù)予常規(guī)治療。中毒反跳是極重的急癥，提醒臨床醫(yī)務(wù)工作者要高度重視。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第十三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:807.

［2］［3］管向東，楊曉光，等.有機(jī)磷殺蟲劑中毒.中毒急危重癥診斷治療學(xué).第一版，人民衛(wèi)生出版，2009:517.

［4］［5］曾繁忠.現(xiàn)代急性有機(jī)磷毒物中毒救治的理論與實(shí)踐，第一版.軍事醫(yī)學(xué)出版社，2006:114.

［6］Eddleston M，Eyer P，Work F，et al.Predicting outcome using butyrylcholinesterase activity in organophosphorus pesticide self-poisoning［j］.QJM，2008，101(6):467-474.