蔡擁軍 王曉剛 錢慕周

(1江蘇省如東縣人民醫(yī)院放射科 226400 2南通市第四人民醫(yī)院 226600)

腹部閉合性損傷是臨床上常見的疾病之一，由于患者病情發(fā)展迅猛，如果未能準確、及時的診斷將會嚴重威脅患者的生命安全。此外，對于組織臟器的不全性破裂或微小裂傷，因其臨床癥狀較為隱蔽極易導致漏診、誤診［1］。因此對于腹部閉合性損傷的患者急需尋求一種安全有效的檢查方法來滿足臨床確診的需要。本文收集了我院近年來收治的80例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，用以研究40排螺旋CT在腹部閉合性損傷診斷中的應用價值，為選擇恰當的臨床檢查方法提供重要的客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月期間我院收治的腹部閉合性損傷患者80例，均行X線、超聲、實驗室等臨床基本檢查。其中有42例患者行40排螺旋CT掃描設為觀察組，其余38例患者為對照組。觀察組中男20例，女22例，年齡18-68歲，平均(47.01±10.63)歲。對照組中男18例，女20例，年齡17-69歲，平均(46.25±12.77)歲。兩組患者的年齡、性別、職業(yè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法采用德國西門子公司40排螺旋CT掃描，平掃:患者一般取仰臥位，定位后通常取層厚及層距10mm連續(xù)掃描。對可疑病變部位做薄層掃描。增強掃描:采用靜脈團注法進行增強掃描。在對比劑注射開始后30s左右，即可對胰腺區(qū)域進行動脈期薄層掃描。具體掃描參數為延遲掃描時間3O-35s，掃描層厚5mm，螺距為1.0，采用180。內插進行圖像重建，重建層厚為3mm，即采用重疊重建方式，此期掃描約費時18-22s。在注藥后65-70s，即動脈期掃描結束后13-17s，可開始胰腺的門靜脈期掃描，掃描參數為延遲時間65-70s，層厚8mm，螺距二維1.0，采用180。內插法行圖像重建，重建層厚為6mm。此期掃描耗時約16-20s。腹部掃描:掃描前15-30min服2碘水溶液500-800ml，上床前再服用200ml以使胃、小腸得以良好充盈;中腹部提前1-1.5h時服用1000-1500ml;下腹部及盆腔提前1.5-2h服用。檢查胃者可上床前直接服用500-800ml水，檢查直腸者可選擇保留灌腸，疑有結石者，避免應用高密度對比劑。1.3統(tǒng)計學方法文中計數資料采用x2檢驗。所有統(tǒng)計資料使用SPSS17.0軟件完成，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病因檢出率及病死率的比較:觀察組患者病因檢出率為97.6%(41/42)，顯著高于對照組的73.7%(28/38)，差異具有有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察組的病死率為2.4%(1/42)，顯著低于對照組的10.5%(4/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者各項病因檢出情況比較觀察組在肝破裂、脾破裂、胰腺損傷、腹膜后十二指腸損傷、腎破裂、腹膜后血腫等腹部閉合性損傷的病因檢出率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，分別為12.5%、33.3%、12.5%、16.7%、7.1%、21.4% 和 7.9%、31.6%、7.9%、10.5%、5.3%、10.5%，見表 2。

表2 兩組患者各項病因檢出情況比較［n(%)］

3 討論

CT檢查作為解剖學水平的診斷，可不受氣體、骨骼和脂肪多少的影響［2］，因而在腹部閉合性損傷的診斷上有重要作用。實質性臟器挫裂傷可表現為低密度灶，中有點狀的高密度出血，臟器體積增大，有時與鄰近器官的邊界不清。CT能確定實質性臟器內邊界清楚的血腫和包膜下血腫，能準確的衡量腹腔積液的量［3］。結果發(fā)現 (1)肝破裂:肝臟位于腹腔的右上部和中上部，受肋弓的保護。在腹部鈍傷病例中肝破裂可占5%-2O%［4］。B超可顯示肝破裂的部位及肝內血腫的大小，可確定腹腔內有無積血。CT能夠明確肝破裂的部位和損傷程度，特別是對那些隱匿性肝破裂，還可顯示其他實質臟器有無損傷;(2)脾破裂:脾為一實質甚脆弱的器官，稍受外力即易破裂。脾中央破裂少見［5］。脾破裂大多見于左上腹的擠壓傷或左下胸部的肋骨骨折，而被膜下破裂是被膜下脾實質破裂出血，由于尚保持完整，血液積聚于被膜下形成張力性血腫，患者可暫時無內出血的表現，但數日或數月后由于血腫繼續(xù)擴大及突然的猛力活動可使被膜破裂引起腹腔內大出血。此即延遲性脾破裂，多在傷后1-2周發(fā)生［6］，現在由于CT檢查應用的增多，多數被膜下脾破裂在傷后能夠得到及時的診斷;(3)胰腺損傷:胰腺損傷約占腹部撞傷的10%［7］，胰腺損傷的程度，取決于暴力與脊柱的關系。胰腺損傷無特有的癥狀和體征，臨床表現又變化多樣［8］，因此常易誤診。輕度的胰腺鈍挫傷，其癥狀輕微，甚至無癥狀，在傷后數月并且已形成假性囊腫后始出現癥狀［9］。嚴重的胰腺損傷，可引起休克或虛脫。該損傷可因出血、胰液外滲而出現腹膜炎的表現，如上腹劇痛、肌緊張與壓痛，可有肩胛部的放射痛。有時，胰腺損傷僅局限于腹膜后，患者在傷后短期內可無明顯的癥狀。因此，血、尿淀粉酶及腹部體征，在診斷胰腺損傷方面常不可靠。CT檢查可顯示其形態(tài)和密度的改變，并可顯示損傷范圍及鄰近臟器的損傷;(4)腹膜后十二指腸損傷:腹膜后十二指腸損傷因其早期癥狀和體征可不明顯，其診斷往往較困難。主要臨床表現為右上腹或右腰部疼痛，有時患者在傷后發(fā)生劇烈的腹痛，不久即緩解，在數日后腹痛再次加劇。原因是由于十二指腸液在腹膜后間隙擴散致炎癥加重，或發(fā)生十二指腸延遲性破裂所致［10］。在早期，行診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗一般多為陰性，CT檢查對腹膜后間隙積液、血腫的診斷有較大的價值;(5)腎破裂:CT檢查可明確腎被膜下血腫、腎皮質裂傷及腎周圍血腫存在與否、大小和部位，并可顯示無活力的腎組織。當腎裂傷深入收集系統(tǒng)時，強化后可見對比劑外滲;(6)腹膜后血腫:為腹部和腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占1O%-4O%［11］，可見于腹膜后臟器損傷及骨盆與脊柱骨折。因腹膜后組織疏松，出血可在腹膜后間隙廣泛浸潤，形成巨大血腫，腹部CT檢查可確定腹膜后血腫的存在，并可觀察腹腔內是否受損。鑒于腹部CT對腹部閉合性損傷各項病因的有效檢出，本研究中觀察組病死率顯著低于對照組，提示腹部CT可以明確檢出腹部閉合性損傷的各項病因，可以為患者盡早治療爭取更多的時間，有助于降低其病死率。

綜上所述，在評估腹部閉合性損傷患者時，CT掃描能夠提高診斷的準確性，并能顯示解剖學和病理學方面的細節(jié)，這在腹部平片是不可能做到的。因此，CT檢查現在已經成為腹部閉合性損傷時檢查的重要手段。

［1］金艷萍，周靜.超聲診斷腹部閉合性損傷78例臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2Ol3，26:56-57.

［2］李論，張克明.腹部閉合性損傷致腹內臟器發(fā)生腹壁嵌頓6例診治體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，4:58.

［3］徐肇斌，王國舉，魏軍.56例肝損傷的診斷和治療體會［J］.中華消化外科雜志，2011，5:340.

［4］吳金術，王方明，劉初平，等.損傷性肝破裂合并嚴重膽管損傷的手術處理［J］.中華消化外科雜志，2012，1:68.

［5］周暢，廖磊，周軍.主動脈夾層術后自發(fā)性脾破裂超聲表現1例［J］.中華超聲影像學雜志，2O11，20:1069.

［6］羅光輝，蘇興桂，宋濤，等.損傷性脾破裂保脾治療的臨床路徑研究［J］.中華實驗外科雜志，2012，28:2003.

［7］陶洪，馬繼民，石哲，等.部分脾動脈栓塞在損傷性脾破裂的臨床應用［J］.中華全科醫(yī)學，2012，9:1380-1381.

［8］楊紅江，周曉鋒，嚴富國，等.腹腔鏡脾切除術在損傷性脾破裂患者中的應用體會［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版)，2O12，3:31.

［9］吳國柱，吳長君，孟巍，等.閉合性胰腺損傷的超聲診斷分析［J］.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2012，9:2046 2049.

［10］黃榮輝.醫(yī)源性胰腺損傷l8例的早期診治及預防［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2011，5:37-39.

［11］任培土，方興亮，阮新賢，等.創(chuàng)傷性腹膜后血腫的外科處理［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2O13，10:889-890.