趙軍志

(山東省莒南縣人民醫(yī)院放射科 276600)

原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)在胃腸道原發(fā)腫瘤較少見，是指原發(fā)于胃腸壁內(nèi)淋巴濾泡的惡性腫瘤，可伴有胃腸引流區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不伴淺表或縱隔淋巴結(jié)腫大，無肝脾外周器官或骨髓的累及。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤約占胃腸道惡性腫瘤的3%左右，其中約70%為非霍杰金氏瘤，霍杰金氏瘤罕見，屬結(jié)外惡性淋巴瘤常見的一種類型，胃淋巴瘤約占45%，小腸約占30%，結(jié)腸約占10%，發(fā)生多個(gè)部位約占8%，通常男性多于女性，本病起病隱匿，臨床表現(xiàn)與其他消化道疾病癥狀相似，最主要癥狀是腹痛、腹脹、腹瀉、血便、腹部腫塊，臨床表現(xiàn)與胃腸道癌難以鑒別，容易誤診。近年來該病發(fā)生有上升趨勢(shì)，由于該組病例較少，與上述發(fā)生率有所差距，現(xiàn)將我院2000年1月至2013年10月收集的經(jīng)病理證實(shí)的15例胃腸道淋巴瘤進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料2000年1月至2013年10月，我院經(jīng)病理證實(shí)的胃腸道淋巴瘤，男11例，女4例，年齡10到60歲，平均年齡49.5歲，原發(fā)胃淋巴瘤7例，小腸淋巴瘤6例，結(jié)腸淋巴瘤2例。

1.2方法15例患者均進(jìn)行CT平掃和增強(qiáng)掃描，檢查前禁食6小時(shí)，清潔并灌腸，掃描胃前，喝500ml至1000ml 3%泛影葡胺，小腸在檢查前半小時(shí)，結(jié)腸在檢查前3-4小時(shí)喝3%泛影葡胺1000ml-2000ml，采用GE64排螺旋CT，掃描參數(shù):135KV、220mas、層厚5mm，螺距1 至1.5，對(duì)比劑為碘海醇，三期強(qiáng)化掃描，掃描范圍:從膈頂至恥骨聯(lián)合。

2 結(jié)果

2.1胃淋巴瘤CT表現(xiàn)彌漫型淋巴瘤4例，胃壁彌漫增厚，厚度不一，呈波浪樣改變，多在1.5-10cm之間，周圍脂肪間隙清晰，病變外侵時(shí)模糊，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化，胃大、小彎側(cè)見腫大淋巴結(jié)，如圖1;局限型淋巴瘤2例，指侵及胃范圍小于50%;結(jié)節(jié)型1例，單個(gè)或多個(gè)向腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)，寬基底或窄基底，密度均勻，輕中度強(qiáng)化，多發(fā)者呈“鵝卵石”樣改變。

2.2小腸淋巴瘤CT表現(xiàn)5例小腸回盲部淋巴瘤，小腸與結(jié)腸多部位共同發(fā)生淋巴瘤1例，其表現(xiàn):范圍較廣，病變?cè)龊窦s1.5-8.0cm，可局限一側(cè)也可侵犯整個(gè)腸管，腸腔狹窄，腸腔容積變小，腸管不狹窄，無明顯梗阻征象，可輕中度強(qiáng)化，其中1例呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并示積氣。周圍脂肪間隙清晰3例，間隙模糊2例，表示病變外侵，當(dāng)病變侵及腸系膜，可見條索樣密度增高影，腹腔見腫大融合淋巴結(jié)，如圖2、3。

2.3結(jié)腸淋巴瘤CT表現(xiàn) 局限型1例，病變呈腫塊樣，引起腸套疊;彌漫型1例，腸管彌漫增厚，無明顯狹窄，無明顯梗阻，腸管擴(kuò)張并積氣，增強(qiáng)呈輕-中度強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清晰，如圖4。

圖1 ，患者，男，40歲，胃壁彌漫不均勻增厚，呈波浪狀，病變周圍脂肪間隙欠清晰。圖2、3患者，女，70歲，小腸多節(jié)段，管壁廣泛增厚，管腔擴(kuò)張積氣。圖4，患者，男50歲，示結(jié)腸管壁增厚，范圍廣，腸管擴(kuò)張積氣，腹腔見腫大融合淋巴結(jié)。

3 討論

3.1病理原發(fā)性胃腸道淋巴瘤起自胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，其中2/3以上為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，霍奇金淋巴瘤極為罕見。-NHL中胃最多見，其次為小腸、結(jié)腸、直腸。最常見的亞型為黏膜相關(guān)結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤。此類淋巴瘤一般臨床表現(xiàn)輕微，且預(yù)后較好。原發(fā)小腸T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后不良。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤源自胃腸道黏膜固有層和粘膜下層，先沿長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，再行腔內(nèi)腔外生長(zhǎng)，使腸管彌漫性增厚，也可局部浸潤(rùn)形成腫塊，由于粘膜下結(jié)締組織增生少，腸管柔軟，當(dāng)病變侵入到固有層的植物神經(jīng)，導(dǎo)致腸壁張力下降，腸管呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，病變常常侵及臨近淋巴結(jié)和淋巴器官。

3.2 CT特征性表現(xiàn)CT可以提供病變部位、范圍、周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息。胃腸道淋巴瘤CT表現(xiàn)(1)侵潤(rùn)型，胃、腸壁彌漫性或局限性增厚，可多節(jié)段發(fā)生，密度較均勻，壞死少見，輕、中度強(qiáng)化，管腔可狹窄，但病變腸管不狹窄，部分可擴(kuò)張呈動(dòng)脈瘤樣改變。腫塊型，腫塊寬基底或窄基底與腸壁相連，可有潰瘍形成，本組病例有時(shí)與癌鑒別較難，易誤診;(2)一般病變周圍脂肪間隙清晰，如果脂肪間隙模糊，是病變外侵的表現(xiàn);(3)侵犯腸系膜時(shí)，密度增高，腹腔常發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且融合明顯，部分可達(dá)腎門下。

3.3鑒別診斷(1)胃腸道淋巴瘤與腺癌鑒別，胃腸道腺癌起自黏膜層，粘膜下結(jié)締組織增生明顯，因此腺癌病變較淋巴瘤局限，范圍小，與正常組織界限較清楚，腫瘤較大時(shí)，常液化壞死，密度不均勻，管壁僵硬，常引起狹窄或梗阻，增強(qiáng)明現(xiàn)強(qiáng)化。(2)胃腸道淋巴瘤與間質(zhì)瘤鑒別，間質(zhì)瘤起自粘膜下組織，腔外生長(zhǎng)為主，成腫塊樣改變，常有壞死，增強(qiáng)明現(xiàn)強(qiáng)化，腹腔腫大淋巴結(jié)少見，診斷較容易，間質(zhì)瘤不引起梗阻時(shí)，且有時(shí)腫瘤壞死液化，和腸腔相通形成假腔與淋巴瘤管壁增厚形成“夾心餅”樣真腔難區(qū)分，造成誤診。

胃腸道淋巴瘤彌漫發(fā)生，范圍廣，可多節(jié)段發(fā)生，當(dāng)病變侵及植物神經(jīng)叢時(shí)，管腔擴(kuò)張，文獻(xiàn)提示淋巴瘤大多病變周圍脂肪間隙清晰，淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移幾率高，但當(dāng)病變局限生長(zhǎng)，管腔狹窄，形成套疊，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少時(shí)，與粘膜癌CT表現(xiàn)可重疊，相混淆，間質(zhì)瘤與淋巴瘤同起源粘膜下組織，腔外生長(zhǎng)，有時(shí)鑒別難度大，需要其他檢查及病理診斷。所以這些CT表現(xiàn)具有特征性，但不具特異性，但病變范圍大，輕、中度強(qiáng)化，管腔擴(kuò)張是淋巴瘤的可靠證據(jù)，可大大提高診斷率，對(duì)臨床和治療有重要指導(dǎo)意義。