趙曉? 張瑞杰

(山西省介休市人民醫(yī)院 032000)

小兒麻醉是臨床麻醉中的重要組成部分，由于小兒年齡小，器官尚未發(fā)育完全，在解剖、生理以及藥理方面與成人相比具有很大差異，所以小兒在進行麻醉后全身反應較成人明顯，麻醉期間發(fā)生的不良反應較成人明顯增多。有研究表明，小兒在手術(shù)過程中對疼痛等應激反應比成人明顯增強，對減輕疼痛最顯著的方法就是實施完善的麻醉陣痛［1］。臨床上小兒麻醉多采用靜脈麻醉，臨床上最常使用的靜脈麻醉藥物為氯胺酮聯(lián)合丙泊酚，但氯胺酮對內(nèi)臟手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用效果欠佳，在進行腹腔手術(shù)時由于牽拉內(nèi)臟，患兒人有應激反應發(fā)生，經(jīng)常出現(xiàn)體動等反應，所以術(shù)中要多次追加氯胺酮或丙泊酚的麻醉劑量以維持手術(shù)，患者增加麻醉劑量后平均動脈壓、心率等血流動力學表現(xiàn)不穩(wěn)定，手術(shù)后患者蘇醒時間較長。為了提高小兒臨床的麻醉效果，減少麻醉中的不良反應，臨床上探索氯胺酮、丙泊酚與其他麻醉藥聯(lián)合配伍使用。瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，目前廣泛應用于臨床。近幾年，我院在對小兒麻醉手術(shù)中采用氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進行麻醉已經(jīng)取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月～2014年3月在我院進行手術(shù)小兒136例，其中男性患兒75例，女性患兒61例，患兒年齡為1～8歲，平均年齡為(4.5±1.5)歲，患兒體重為 13 ～28kg，平均為(18.5 ±2.5)kg，患兒手術(shù)類型分為:急性闌尾炎35例，疝氣修補手術(shù)12例，睪丸鞘膜積液13例，隱睪患兒9例，先天性巨結(jié)腸患兒23例，腸梗阻患兒13例，膽總管囊腫患兒12例，其他類型疾病患兒19例?；純壕M行常規(guī)手術(shù)，手術(shù)時間為30分鐘～85分鐘，平均為(55.5±10.5)分鐘。將136例患兒隨機分為觀察組和對照組各68例，觀察組患兒在手術(shù)中使用氯胺酮、丙泊酚配伍瑞芬太尼進行麻醉，對照組患兒使用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進行麻醉。兩組患兒在性別、年齡、體重、疾病類型以及手術(shù)時間等方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 入選標準所有患兒的麻醉方式由患兒家屬同意且簽訂麻醉同意書。(2)患兒均無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，且經(jīng)術(shù)前檢查無麻醉禁忌癥。(3)排除先天性精神障礙疾病患兒。

1.3 麻醉方法所有患兒在手術(shù)6小時前禁食，在麻醉前30分鐘內(nèi)給予患兒口服咪達唑侖，劑量為0.5mg/kg?；颊呷胧液髮嵤╈o脈麻醉。對照組患者使用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚進行麻醉，觀察組患者使用氯胺酮、丙泊酚配伍瑞芬太尼進行麻醉。

1.3.1 對照組對照組患兒開放靜脈后注射一定負荷量的氯胺酮，劑量為2～3mg/kg，患兒采取仰臥位，使用面罩進行吸氧，使患兒自動呼吸，并保持呼吸道通暢。經(jīng)過微量泵對患兒輸入丙泊酚，劑量為5mg/(kg.h)，氯胺酮每小時的輸入劑量為3mg/kg。在切開皮膚時常追加1/3～1/2左右負荷量的氯胺酮，在手術(shù)過程中若患兒出現(xiàn)體動可追加1/3負荷量的氯胺酮。

1.3.2 觀察組觀察組在對照組患兒注射負荷量氯胺酮和微量泵輸入丙泊酚和氯胺酮的基礎(chǔ)上注入瑞芬太尼血漿靶控CP，劑量為1ng/m l。在手術(shù)中可根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)用量。若患兒平均動脈壓或心率升高影響手術(shù)時可適當增加瑞芬太尼劑量，但最大追加劑量不能超過CP1.5ng/m l，手術(shù)結(jié)束時停止用藥［2］。

1.3 麻醉效果評價 將患兒麻醉效果分為三級，I級:患者手術(shù)過程中心血管及交感神經(jīng)系統(tǒng)無明顯興奮，與基礎(chǔ)值相比，心率增高幅度在20%以下，血壓升高幅度在15%以下，不影響手術(shù)操作;II級:患兒手術(shù)過程中出現(xiàn)輕度血管和交感神經(jīng)興奮，與基礎(chǔ)值相比心率增加值未超過30%，血壓增加值在20%以下，患兒出現(xiàn)體動但不明顯，呼吸頻率輕度增加，但不影響手術(shù)操作;III級:患兒手術(shù)過程中心血管系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)明顯興奮，與基礎(chǔ)值相比，心率增高幅度超過30%，血壓升高幅度超過20%，呼吸頻率明顯增快，體動明顯，影響手術(shù)操作，需增加麻醉劑量來維持手術(shù)。

1.4 觀察指標觀察患兒麻醉前、手術(shù)中、術(shù)畢平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化，觀察患兒麻醉效果、蘇醒時間、氯胺酮用量并進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理將所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包處理，資料以均數(shù)±標準差表示，兩組患兒間MAP、HR變化、蘇醒時間、氯胺酮用量采用t檢驗，麻醉效果比較采用x2檢驗，結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MAP、HR比較 經(jīng)過統(tǒng)計，與麻醉前相比，兩組患兒MAP、HR值比較無明顯差異(P＞0.05)，觀察組患兒MAP、HR值在術(shù)中和術(shù)畢明顯低于對照組患兒(P＜0.05)(表1和表2)。說明氯胺酮、丙泊酚伍用瑞芬太尼麻醉時的血流動力學較穩(wěn)定。

表1 兩組患兒平均動脈壓(MAP)比較(x±s)(mmHg)

表2 兩組患兒心率(HR)比較(x±s)(次/分)

2.2 兩組患者麻醉效果比較 經(jīng)統(tǒng)計，觀察組患兒麻醉效果明顯優(yōu)于對照組患兒(P＜0.01)(見表3)。

表3 兩組患兒麻醉效果比較

2.3 兩組患兒蘇醒時間和氯胺酮用量比較 觀察組患兒蘇醒時間明顯短于對照組患兒(P＜0.05)，術(shù)中氯胺酮用量明顯少于對照組患兒(P＜0.05)。(表4)。

表4

3 討論

由于小兒對手術(shù)的應激敏感性較強，所以對小兒靜脈麻醉時應該使麻醉起效迅速，且達到術(shù)中鎮(zhèn)痛作用滿意、麻醉副反應少和術(shù)后蘇醒時間短的效果。為了達到麻醉增強效果，臨床上經(jīng)常使用靜脈復合麻醉。常使用麻醉藥物為氯胺酮和丙泊酚。二者合用時可抵消彼此產(chǎn)生的不良反應和副作用。氯胺酮在床鎮(zhèn)痛作用藥物中是唯一有全麻作用的藥物，與丙泊酚合用可增強其鎮(zhèn)痛效果。但氯胺酮能對交感神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用，在麻醉期間常導致血流動力學不穩(wěn)定，手術(shù)過程中應激反應不能完全消除，需要增加氯胺酮用量，且術(shù)后患兒蘇醒時間較長。瑞芬太尼屬于一種新型陣痛藥物，其代謝與年齡、性別和體重無密切聯(lián)系，對心血管系統(tǒng)影響較小，在術(shù)中可提高血流動力學穩(wěn)定性，減少手術(shù)應激反應，且麻醉后患兒蘇醒時間較短，患兒拔管時間縮短。本研究表明，使用瑞芬太尼與氯胺酮和丙泊酚合用進行小兒靜脈麻醉可明顯提高患兒血流動力學穩(wěn)定性，降低平均動脈壓和心率，降低患兒手術(shù)應激性，從而減少氯胺酮用量，并縮短患兒的蘇醒時間。

綜合以上論述，氯胺酮、丙泊酚復合與伍用瑞芬太尼進行小兒靜脈麻醉可明顯提高麻醉效果、提高血流動力學穩(wěn)定性，減少氯胺酮用量，縮短患兒蘇醒時間，值得在臨床上推廣使用。

［1］ 陳靖軍.氯胺酮、丙泊酚復合與伍用瑞芬太尼在小兒麻1醉9中-2麻0.醉效果觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(9):

［2］ 謝偉斌.咪唑安定對氯胺酮藥理反應的影響［J］.中華麻醉學，1999，19(2):86.