王志梅 聞 華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院超聲科 213200)

子宮內膜異位癥是婦科疾病之一，多見于生育年齡婦女。子宮內膜異位癥是指子宮內膜腺體和間質在宮腔以外部位種植生長，多發(fā)生在子宮壁、卵巢、盆腔，發(fā)生在腹壁切口處的腹壁子宮內膜異位癥臨床較少見［1］。近年來，隨著剖宮產術的增加，腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)病呈上升趨勢。本文回顧分析我院自2011年5月至2013年12月以來8例剖宮產術后腹壁腫塊經手術及病理診斷為子宮內膜異位癥。與高頻彩色多普勒超聲診斷結果對比，以探討彩色多普勒超聲檢查對剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料8例患者年齡在26-38歲，平均年齡29.75歲，剖宮產術后1-10年發(fā)現腹壁腫塊，術前經彩色多普勒超聲檢查，手術后經病理證實為子宮內膜異位癥。臨床表現腹壁切口瘢痕處觸及腫物，多有疼痛，月經期前、月經期腫物增大、脹痛明顯，月經期后腫物相對縮小，脹痛減輕甚至消失。查體腹壁切口不同部位可觸及直徑10-30mm的腫塊，單發(fā)多見，亦可多發(fā)，多為結節(jié)狀，邊界不清，質韌，活動不明顯，有不同程度的壓痛。8例術前彩色多普勒超聲檢查結果均與術后病理結果一致。

1.2 儀器與方法 采用 GE vivid 7 pro，PHILIPS IE33，PHILIPS IU22，探頭頻率7.5-12MHz。患者平臥，在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查，彩色多普勒血流顯像(CDFI)選擇速度為較低水平，彩色增益為較高水平;聲束與血流夾角小于60°，觀察記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內部及后方回聲;觀察腫塊內部及周邊部血流分布情況，測量峰值血流速度(Vp)和阻力指數(RI)。

2 結果

2.1 高頻超聲檢查8例患者在腹壁切口處軟組織內探及9個腫塊，位于皮下層7個，位于肌層2個。腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，類似浸潤狀(圖1)，無包膜回聲;腫物內部呈不均質低回聲，間有不規(guī)則無回聲區(qū)，2例伴有點狀或斑片狀強回聲(圖2);腫物后方回聲輕度增強或衰減，2例有側邊聲影。

2.2 彩色多普勒血流顯像 2個腫物內部未見明顯血流顯像，7個腫塊周邊可見散在或豐富彩色血流信號(圖3)，脈沖多普勒頻譜多為5個腫塊低速高阻的動脈血流頻譜(圖4)，1個腫塊為靜脈血流(圖5)，1個腫塊為低速低阻動脈血流頻譜(圖6)。

2.3 彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經周期而改變，經期腫物增大，回聲減弱，經后期腫物縮小，回聲增強。

3 討論

子宮內膜異位癥的發(fā)病機理普遍認為與經血逆流種植、血源-淋巴性播散、醫(yī)源性散播、遺傳學及免疫學相關，其中經血逆流種植的理論被大多數學者所接受和支持。切口內膜異位癥為此種種植學說提供了有力特征。剖宮產術中，子宮內膜污染了手術切口，致子宮內膜種植于腹壁切口內，形成子宮內膜異位癥［2］。在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生同子宮內膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化，逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現為術后1年以上，鄰近手術切口處出現逐漸增大的觸痛性結節(jié)或包塊，伴隨月經周期出現周期性脹痛癥狀，因而嚴重影響著患者的身心健康。自高頻彩色多普勒超聲用于臨床以來，腹壁腫塊的診斷率有了很大的提高，簡便易行，可重復探查。目前，剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥彩色多普勒超聲診斷總結較少［3］。

3.1 超聲診斷機制二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層，分辨腫塊累及腹壁的層次;分析腫塊內部回聲特點，周邊特點;利用患者深呼吸時腹壁與腹腔的相對運動，判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網膜粘連。彩色多普勒超聲能顯示腫塊的血液供應、血流速度、血流阻力特點。

3.2超聲表現本文總結本組8例彩色多普勒超聲共同特點(1)腫塊多位于腹壁切口處的皮下脂肪層，少部分位于腹直肌內，腫塊無包膜，邊界多呈毛刺類似浸潤狀，形態(tài)不規(guī)則;腫塊回聲多呈中低不均質回聲，間有小的暗區(qū)，腫塊后方回聲略有增強或衰減。病史長的患者腫塊內部有不均勻點狀或斑片狀高回聲，本組2例患者腫塊內部有鈣化灶。(2)彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內部血流信號稀少，周邊部血流信號較豐富。脈沖多普勒顯示血流信號以動脈頻譜為主，動脈頻譜多呈高阻力型。(3)超聲隨訪發(fā)現，隨月經周期變化，在卵巢分泌激素的影響下，腹壁子宮內膜組織相應發(fā)生周期性變化，腫塊的大小出現周期性增大和縮小，腫塊的回聲出現周期性減弱和增強的特征。因此，剖宮產后，當在臨床腹壁切口處發(fā)現有周期性疼痛包塊時，應密切結合病史，仔細分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點，診斷多不困難。

3.3鑒別診斷，主要有以下幾種(1)腹壁膿腫或血腫，腫塊位于皮下或腹直肌鞘內，圓形或橢圓，邊界可清楚局限也可以邊界不清，其內部回聲也常為混合性低回聲，可見散在無回聲區(qū)，部分內伴散在均勻細小點狀回聲。血腫和急性膿腫比較容易鑒別，前者近期有外傷史，后者表面常有紅腫熱痛，而慢性膿腫無明顯炎性表現，與無周期性發(fā)作的子宮內膜異位癥難以鑒別。膿腫和血腫病灶內部一般無血流信號，常為低速靜脈血流。本組1例病例也探及低速靜脈血流，要注意結合臨床病史明確診斷。(2)腹壁良性腫瘤脂肪瘤:腫塊位于皮下脂肪層或肌層筋膜內，很少位于腹直肌內，常為橢圓形，界限多清楚，常能見到較薄的強回聲包膜，內部回聲欠均勻，低回聲內間隔現狀強回聲光帶。表皮囊腫:雖然名為囊腫，但是在超聲上表現為實質回聲或混合回聲，腫塊多位于皮下層，邊界很清晰，有明顯包膜，無明顯血流。血管瘤:腫物大小有時可有變化，但無周期性變化的特點，邊界多不清晰，無明顯包膜，內部回聲低，可見強回聲分隔，內有散在或豐富的血流信號，多為低阻血流。本組1病例內亦探及低阻血流信號，但結合病史不難鑒別。(3)腹壁惡性腫瘤 脂肪肉瘤:患者年齡較大，腫塊多源于脂肪組織，多為邊界不清的低回聲腫塊，少部分為稍強回聲，其內回聲不均，見點狀、條狀、片狀強回聲，周邊組織常受浸潤，無明顯包膜，血供不豐富。單從超聲圖像上看，很難鑒別，必須結合臨床、病史，明確診斷。

腹壁子宮內膜異位癥超聲聲像有特征性改變和動態(tài)變化，結合手術史，不難作出腹壁子宮內膜異位癥的診斷與鑒別診斷［4］。但在實際超聲工作中，當缺乏典型臨床癥狀和特征性的超聲表現時，也會與類似聲像圖表現的其他病理性質的腹壁腫塊相混淆，應注意鑒別診斷。對疑似惡性腫瘤，在超聲下確有困難鑒別者，超聲引導下穿刺涂片細胞學檢查也是十分重要的補充手段。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

［1］ 趙學英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發(fā)相關因素分析.中華婦產科雜志，2004，39:97-100.

［2］ 彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析.中國婦幼保健，2007，22:1646～1647.

［3］ 李萍，王正濱，趙誠，等.彩色多普勒超聲對腹壁疤痕子宮內膜異位癥的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術，2004，20:282-283.

［4］ 武心萍，丁文波，杭桂芳，超聲診斷腹壁子宮內膜異位癥.中國實用醫(yī)藥.，2007，12.