王志梅 聞 華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院超聲科 213200)

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科疾病之一，多見(jiàn)于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在宮腔以外部位種植生長(zhǎng)，多發(fā)生在子宮壁、卵巢、盆腔，發(fā)生在腹壁切口處的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床較少見(jiàn)［1］。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。本文回顧分析我院自2011年5月至2013年12月以來(lái)8例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁腫塊經(jīng)手術(shù)及病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。與高頻彩色多普勒超聲診斷結(jié)果對(duì)比，以探討彩色多普勒超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料8例患者年齡在26-38歲，平均年齡29.75歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后1-10年發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。臨床表現(xiàn)腹壁切口瘢痕處觸及腫物，多有疼痛，月經(jīng)期前、月經(jīng)期腫物增大、脹痛明顯，月經(jīng)期后腫物相對(duì)縮小，脹痛減輕甚至消失。查體腹壁切口不同部位可觸及直徑10-30mm的腫塊，單發(fā)多見(jiàn)，亦可多發(fā)，多為結(jié)節(jié)狀，邊界不清，質(zhì)韌，活動(dòng)不明顯，有不同程度的壓痛。8例術(shù)前彩色多普勒超聲檢查結(jié)果均與術(shù)后病理結(jié)果一致。

1.2 儀器與方法 采用 GE vivid 7 pro，PHILIPS IE33，PHILIPS IU22，探頭頻率7.5-12MHz?；颊咂脚P，在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查，彩色多普勒血流顯像(CDFI)選擇速度為較低水平，彩色增益為較高水平;聲束與血流夾角小于60°，觀察記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲;觀察腫塊內(nèi)部及周邊部血流分布情況，測(cè)量峰值血流速度(Vp)和阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲檢查8例患者在腹壁切口處軟組織內(nèi)探及9個(gè)腫塊，位于皮下層7個(gè)，位于肌層2個(gè)。腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，類(lèi)似浸潤(rùn)狀(圖1)，無(wú)包膜回聲;腫物內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲，間有不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，2例伴有點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲(圖2);腫物后方回聲輕度增強(qiáng)或衰減，2例有側(cè)邊聲影。

2.2 彩色多普勒血流顯像 2個(gè)腫物內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流顯像，7個(gè)腫塊周邊可見(jiàn)散在或豐富彩色血流信號(hào)(圖3)，脈沖多普勒頻譜多為5個(gè)腫塊低速高阻的動(dòng)脈血流頻譜(圖4)，1個(gè)腫塊為靜脈血流(圖5)，1個(gè)腫塊為低速低阻動(dòng)脈血流頻譜(圖6)。

2.3 彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經(jīng)周期而改變，經(jīng)期腫物增大，回聲減弱，經(jīng)后期腫物縮小，回聲增強(qiáng)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)理普遍認(rèn)為與經(jīng)血逆流種植、血源-淋巴性播散、醫(yī)源性散播、遺傳學(xué)及免疫學(xué)相關(guān)，其中經(jīng)血逆流種植的理論被大多數(shù)學(xué)者所接受和支持。切口內(nèi)膜異位癥為此種種植學(xué)說(shuō)提供了有力特征。剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮內(nèi)膜污染了手術(shù)切口，致子宮內(nèi)膜種植于腹壁切口內(nèi)，形成子宮內(nèi)膜異位癥［2］。在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生同子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化，逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現(xiàn)為術(shù)后1年以上，鄰近手術(shù)切口處出現(xiàn)逐漸增大的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性脹痛癥狀，因而嚴(yán)重影響著患者的身心健康。自高頻彩色多普勒超聲用于臨床以來(lái)，腹壁腫塊的診斷率有了很大的提高，簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)探查。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥彩色多普勒超聲診斷總結(jié)較少［3］。

3.1 超聲診斷機(jī)制二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層，分辨腫塊累及腹壁的層次;分析腫塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)，周邊特點(diǎn);利用患者深呼吸時(shí)腹壁與腹腔的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網(wǎng)膜粘連。彩色多普勒超聲能顯示腫塊的血液供應(yīng)、血流速度、血流阻力特點(diǎn)。

3.2超聲表現(xiàn)本文總結(jié)本組8例彩色多普勒超聲共同特點(diǎn)(1)腫塊多位于腹壁切口處的皮下脂肪層，少部分位于腹直肌內(nèi)，腫塊無(wú)包膜，邊界多呈毛刺類(lèi)似浸潤(rùn)狀，形態(tài)不規(guī)則;腫塊回聲多呈中低不均質(zhì)回聲，間有小的暗區(qū)，腫塊后方回聲略有增強(qiáng)或衰減。病史長(zhǎng)的患者腫塊內(nèi)部有不均勻點(diǎn)狀或斑片狀高回聲，本組2例患者腫塊內(nèi)部有鈣化灶。(2)彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)部血流信號(hào)稀少，周邊部血流信號(hào)較豐富。脈沖多普勒顯示血流信號(hào)以動(dòng)脈頻譜為主，動(dòng)脈頻譜多呈高阻力型。(3)超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，隨月經(jīng)周期變化，在卵巢分泌激素的影響下，腹壁子宮內(nèi)膜組織相應(yīng)發(fā)生周期性變化，腫塊的大小出現(xiàn)周期性增大和縮小，腫塊的回聲出現(xiàn)周期性減弱和增強(qiáng)的特征。因此，剖宮產(chǎn)后，當(dāng)在臨床腹壁切口處發(fā)現(xiàn)有周期性疼痛包塊時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合病史，仔細(xì)分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點(diǎn)，診斷多不困難。

3.3鑒別診斷，主要有以下幾種(1)腹壁膿腫或血腫，腫塊位于皮下或腹直肌鞘內(nèi)，圓形或橢圓，邊界可清楚局限也可以邊界不清，其內(nèi)部回聲也常為混合性低回聲，可見(jiàn)散在無(wú)回聲區(qū)，部分內(nèi)伴散在均勻細(xì)小點(diǎn)狀回聲。血腫和急性膿腫比較容易鑒別，前者近期有外傷史，后者表面常有紅腫熱痛，而慢性膿腫無(wú)明顯炎性表現(xiàn)，與無(wú)周期性發(fā)作的子宮內(nèi)膜異位癥難以鑒別。膿腫和血腫病灶內(nèi)部一般無(wú)血流信號(hào)，常為低速靜脈血流。本組1例病例也探及低速靜脈血流，要注意結(jié)合臨床病史明確診斷。(2)腹壁良性腫瘤脂肪瘤:腫塊位于皮下脂肪層或肌層筋膜內(nèi)，很少位于腹直肌內(nèi)，常為橢圓形，界限多清楚，常能見(jiàn)到較薄的強(qiáng)回聲包膜，內(nèi)部回聲欠均勻，低回聲內(nèi)間隔現(xiàn)狀強(qiáng)回聲光帶。表皮囊腫:雖然名為囊腫，但是在超聲上表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)回聲或混合回聲，腫塊多位于皮下層，邊界很清晰，有明顯包膜，無(wú)明顯血流。血管瘤:腫物大小有時(shí)可有變化，但無(wú)周期性變化的特點(diǎn)，邊界多不清晰，無(wú)明顯包膜，內(nèi)部回聲低，可見(jiàn)強(qiáng)回聲分隔，內(nèi)有散在或豐富的血流信號(hào)，多為低阻血流。本組1病例內(nèi)亦探及低阻血流信號(hào)，但結(jié)合病史不難鑒別。(3)腹壁惡性腫瘤 脂肪肉瘤:患者年齡較大，腫塊多源于脂肪組織，多為邊界不清的低回聲腫塊，少部分為稍強(qiáng)回聲，其內(nèi)回聲不均，見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀、片狀強(qiáng)回聲，周邊組織常受浸潤(rùn)，無(wú)明顯包膜，血供不豐富。單從超聲圖像上看，很難鑒別，必須結(jié)合臨床、病史，明確診斷。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥超聲聲像有特征性改變和動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合手術(shù)史，不難作出腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與鑒別診斷［4］。但在實(shí)際超聲工作中，當(dāng)缺乏典型臨床癥狀和特征性的超聲表現(xiàn)時(shí)，也會(huì)與類(lèi)似聲像圖表現(xiàn)的其他病理性質(zhì)的腹壁腫塊相混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。對(duì)疑似惡性腫瘤，在超聲下確有困難鑒別者，超聲引導(dǎo)下穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查也是十分重要的補(bǔ)充手段。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

［1］ 趙學(xué)英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:97-100.

［2］ 彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2007，22:1646～1647.

［3］ 李萍，王正濱，趙誠(chéng)，等.彩色多普勒超聲對(duì)腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20:282-283.

［4］ 武心萍，丁文波，杭桂芳，超聲診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位癥.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.，2007，12.