張士化，馬少華，王東鋼，徐堅(jiān)強(qiáng)，汪文娟，陳 菁

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教研室，浙江寧波 315104;2.浙江工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波 315012;3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040)

一張標(biāo)準(zhǔn)的血液涂片(簡(jiǎn)稱(chēng)血涂片)是滿(mǎn)足血細(xì)胞準(zhǔn)確分析的首要條件。在高職醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫專(zhuān)業(yè)(簡(jiǎn)稱(chēng)檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè))的《臨床檢驗(yàn)技術(shù)》、《血液檢驗(yàn)技術(shù)》專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)中，很多實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目均要用到學(xué)生自己的血涂片，如白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、手工網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色等。然而在有限的課堂時(shí)間內(nèi)，學(xué)生利用手工推片法制備的血涂片質(zhì)量卻不盡如人意，見(jiàn)圖1，標(biāo)準(zhǔn)血涂片[1]制作成功率不高，直接影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)實(shí)訓(xùn)課中，在較短、厚的血膜頭部，紅細(xì)胞過(guò)于堆積，學(xué)生經(jīng)常觀察到較紅細(xì)胞小的粒細(xì)胞，這類(lèi)細(xì)胞的胞質(zhì)少且顆粒特征不易辨識(shí)，細(xì)胞核聚集、成團(tuán)，常被學(xué)生誤認(rèn)。

為了消除制片時(shí)人為因素的干擾，提高血涂片的質(zhì)量穩(wěn)定性和規(guī)范性，并在有限的課堂時(shí)間內(nèi)輔助制片有困難的高職檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)學(xué)生制做出合格的血涂片，更好地學(xué)習(xí)、掌握細(xì)胞形態(tài)學(xué)知識(shí)和識(shí)別技能，我們成功研制了新型半自動(dòng)血液推片機(jī)(簡(jiǎn)稱(chēng)推片機(jī))，并研究了其在高職專(zhuān)業(yè)教學(xué)的應(yīng)用及效果。

圖1 高職檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)實(shí)訓(xùn)課中利用手工法制備的血涂片

材料和方法

一、研究對(duì)象

寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)臨床檢驗(yàn)方向?qū)W生76名(實(shí)際到課人數(shù)為74名)，衛(wèi)生檢驗(yàn)與檢疫專(zhuān)業(yè)學(xué)生82名，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)教師和實(shí)驗(yàn)技師各1名，同時(shí)有來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的臨床血液學(xué)檢驗(yàn)副主任技師及檢驗(yàn)科主任各1名。

二、方法

1.推片機(jī)的研發(fā)和制造 以血涂片制作的手工推片法為設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，在設(shè)計(jì)過(guò)程中注重推片原理創(chuàng)新，重點(diǎn)解決推片角度、力度以及血膜長(zhǎng)度的控制技術(shù)，通過(guò)本課題組成員多次探討并最終定下設(shè)計(jì)方案，然后利用 AutoCAD(Computer Aided Design)軟件設(shè)計(jì)3D仿真模型，再聯(lián)系機(jī)械加工公司進(jìn)行制造及后續(xù)性能調(diào)試、改進(jìn)。

2.推片機(jī)的使用 在血涂片制備、染色實(shí)訓(xùn)課中，學(xué)生兩兩搭配采集末梢血并制備血涂片(學(xué)生可推制3～5張血涂片，并選取其中較好的一張上交)，同時(shí)讓部分學(xué)生用半自動(dòng)血液推片機(jī)制備一張自己的血涂片。按照標(biāo)準(zhǔn)血涂片應(yīng)具備的條件，由行業(yè)專(zhuān)家和教師共同評(píng)價(jià)2種方法制備的血涂片質(zhì)量(以合格和不合格作為評(píng)價(jià)結(jié)果)。

此外，從檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)各隨機(jī)選擇30名學(xué)生(共60名)，然后隨機(jī)分成3組(每組20名)，并通過(guò)抽簽決定手工法制片組、手工法聯(lián)合推片機(jī)法制片組及推片機(jī)法制片組，然后分別進(jìn)行血涂片制備、染色實(shí)訓(xùn)，記錄各組學(xué)生完成末梢采血、制片、染色及血片觀察所需時(shí)間，并比較各組的優(yōu)缺點(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、推片機(jī)結(jié)構(gòu)、使用方法說(shuō)明及制作的血涂片效果

研制出的推片機(jī)結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。儀器的簡(jiǎn)要使用方法如下:(1)插上電源，設(shè)置儀器參數(shù);(2)安放干燥潔凈推玻片;(3)安放干燥潔凈載玻片，并在距玻片右側(cè)1.5 cm處滴加外周血或抗凝靜脈血1滴(以6～8μL為宜);(4)按開(kāi)始鍵，進(jìn)行推片(推片過(guò)程見(jiàn)圖3);(5)迅速取下載玻片并風(fēng)干，進(jìn)行染色。經(jīng)測(cè)試性能良好，能夠制作出滿(mǎn)意的血涂片，見(jiàn)圖4，鏡下也證實(shí)血膜近尾部血細(xì)胞分布良好、形態(tài)典型，與手工法制備的標(biāo)準(zhǔn)血膜鏡下視野無(wú)異，見(jiàn)圖5，適合涂片鏡檢或人工分類(lèi)。

二、推片機(jī)在學(xué)校專(zhuān)業(yè)教學(xué)中的使用效果

1.制片方法與血涂片合格率比較 在血涂片制備、染色實(shí)訓(xùn)課中，不論是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)還是檢疫專(zhuān)業(yè)，學(xué)生利用手工推片法制備的合格血涂片數(shù)量較少(比例分別是52.00%和39.02%)，而利用推片機(jī)法制作出的合格血涂片數(shù)顯著增多(比例達(dá)96.67%)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01);同時(shí)，與檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生制作的血涂片合格率相比，檢疫專(zhuān)業(yè)無(wú)顯著性變化(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

圖2 課題組研制的推片機(jī)

圖3 推片過(guò)程

圖4 推片機(jī)制備出的滿(mǎn)意血涂片

圖5 推片機(jī)法與手工法制備的血涂片鏡檢效果對(duì)比

表1 血涂片制備、染色項(xiàng)目中制片方法與血涂片合格率比較

2.推片機(jī)在血涂片制備、染色實(shí)訓(xùn)課中的使用效果 在學(xué)校平時(shí)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，雖有教師事先示教手工推片要領(lǐng)，但學(xué)生(一個(gè)班級(jí)通常為50名左右，分6組)因手法不嫻熟，很難在規(guī)定時(shí)間內(nèi)制備好1～2張合格血涂片，很多學(xué)生常是在教師提醒時(shí)間后才集體停止推片操作，并非按順序制備好血涂片后便去染色，因而就造成了在水槽邊染色時(shí)常是三五成群，染色時(shí)難免會(huì)相互干擾。在本次研究有限的課堂時(shí)間(90 min)內(nèi)，手工法聯(lián)合推片機(jī)法制片組既可訓(xùn)練學(xué)生手工制片技能，也可為那些沒(méi)有得到合格血涂片的學(xué)生制作滿(mǎn)意的標(biāo)本;同時(shí)，學(xué)生染色時(shí)相互干擾的程度下降。此外，該組學(xué)生完成末梢采血、制片的時(shí)間相對(duì)手工法制片組減少，而觀察血片的時(shí)間增加了11.11%。相比于手工法制片及手工法聯(lián)合推片機(jī)法制片組，推片機(jī)法制片組學(xué)生雖完成末梢采血、制片的時(shí)間最短(每組同學(xué)約需2 min)，血片觀察時(shí)間最長(zhǎng)(達(dá)50 min以上)，同時(shí)因該組學(xué)生是按順序先制片、再染色進(jìn)行操作，也較好地消除了多名學(xué)生同時(shí)染色時(shí)的相互干擾，但學(xué)生也失去了練習(xí)手工制片技能的機(jī)會(huì)。見(jiàn)表2。

表2 推片機(jī)在血涂片制備、染色實(shí)訓(xùn)課中的使用效果

討 論

對(duì)于大多數(shù)高職檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)的學(xué)生而言，外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是一大難點(diǎn)，畢業(yè)后往往仍不能熟練掌握，究其原因，一是細(xì)胞的形態(tài)往往會(huì)受到自身發(fā)育階段或自身病理改變的影響而發(fā)生改變，從而增加了辨認(rèn)的難度[2];二是學(xué)生在校階段沒(méi)有經(jīng)過(guò)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別技能的系統(tǒng)培訓(xùn)[3];三是在有限的課堂時(shí)間內(nèi)多數(shù)學(xué)生很難手工制作出一張標(biāo)準(zhǔn)的血涂片[4]，加之學(xué)生多，慌亂之中對(duì)染色效果影響也較大。這種制作不良、染色偏酸或偏堿的血涂片上的細(xì)胞形態(tài)與教師所示教的差別較大，這將導(dǎo)致學(xué)生不能較好地掌握正常血細(xì)胞形態(tài)特征，同時(shí)學(xué)生在獨(dú)立觀察、判斷的過(guò)程中往往會(huì)困難重重，從而導(dǎo)致最終的細(xì)胞分類(lèi)結(jié)果錯(cuò)誤。

血涂片制作除了手工推片法外，還可通過(guò)儀器法來(lái)實(shí)現(xiàn)。在國(guó)外，半自動(dòng)制片設(shè)備已廣泛應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)實(shí)踐中并發(fā)揮了非常好的效果，如J.P.Gilbert公司推出的 HEMAPREP?(MINIPREP?)自動(dòng)化血液涂片制作儀[5]，而在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用則鮮有報(bào)道。作為同類(lèi)儀器，從本課題組研制的推片機(jī)應(yīng)用于學(xué)校檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)實(shí)訓(xùn)課中所產(chǎn)生的效果來(lái)看，制作出合格血涂片比例顯著高于手工法。在制片過(guò)程中，推片機(jī)法克服了人工用力不均的不利因素，并較好地消除手工血涂片制作重復(fù)性差及細(xì)胞破碎的問(wèn)題，提升了血涂片制作的滿(mǎn)意度，也必定會(huì)提高血涂片鏡檢尤其是白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，在實(shí)訓(xùn)課有限的時(shí)間內(nèi)，若利用手工法聯(lián)合推片機(jī)法制片，不僅可以訓(xùn)練學(xué)生手工制片的技能，而且可為那些沒(méi)有得到合格血涂片的學(xué)生制作滿(mǎn)意的標(biāo)本，這樣就可以增加這些學(xué)生鏡下觀察、學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)特征的時(shí)間，從而使教學(xué)效果進(jìn)一步提高。然而，必須指出，手工推片對(duì)于檢驗(yàn)、檢疫專(zhuān)業(yè)高職生而言是必須熟練掌握的基本功，切不可因?yàn)橛辛酥破O(shè)備而減少手工推片技能訓(xùn)練，制片設(shè)備只能作為輔助教學(xué)設(shè)備而使用，切不可本末倒置。

此外，與半自動(dòng)制片設(shè)備相比，在臨床檢驗(yàn)中運(yùn)用更為普遍的則是全自動(dòng)涂片儀器。目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的該類(lèi)儀器均是進(jìn)口的，如貝克曼庫(kù)爾特公司開(kāi)發(fā)的LH750推片機(jī)和西森美康公司生產(chǎn)的Wedge Smear推片系統(tǒng)以及西門(mén)子公司推出的ADVIA Autoslide全自動(dòng)制片/染片機(jī)和ABX公司的全自動(dòng)推片染片系統(tǒng)[6]，其研制均比較復(fù)雜，涉及多學(xué)科的知識(shí)，一般都是在血細(xì)胞分析流水線(xiàn)中使用。由于價(jià)格昂貴等原因，這些自動(dòng)化涂片儀器的用戶(hù)主要是三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科。然而，在血涂片復(fù)檢率較低的大背景下[7-9]，國(guó)內(nèi)不少三級(jí)醫(yī)院即便有上述全自動(dòng)涂片儀器也很少常規(guī)使用。確需血涂片復(fù)檢時(shí)，檢驗(yàn)人員即利用手工法制備血涂片，而在檢查過(guò)程中各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制常易被忽視，從而影響血細(xì)胞形態(tài)分析的準(zhǔn)確性[10]。對(duì)于一級(jí)醫(yī)院，其主要業(yè)務(wù)是從事三大常規(guī)檢查和部分常規(guī)生化項(xiàng)目，很少進(jìn)行血涂片復(fù)檢，且有調(diào)查顯示一級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)人員的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別水平較低[11]。一級(jí)醫(yī)院在無(wú)全自動(dòng)推片儀器的情況下，同樣存在手工制片質(zhì)量良莠不齊的問(wèn)題。因此，要想提高檢驗(yàn)人員的形態(tài)學(xué)識(shí)別水平，需從提高血涂片制作質(zhì)量等血細(xì)胞檢驗(yàn)的分析前因素抓起[12]。顯然，從經(jīng)濟(jì)和實(shí)用角度來(lái)講，本課題組研制的推片機(jī)可在一級(jí)及較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床檢驗(yàn)工作中推廣應(yīng)用。

綜上所述，在學(xué)校專(zhuān)業(yè)教學(xué)中，該儀器的使用效果滿(mǎn)意，可作為輔助教學(xué)設(shè)備使用。此外，其在各級(jí)醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)工作中也有潛在的應(yīng)用價(jià)值，尚需進(jìn)一步的研究。

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