摘要：目的 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的建設(shè)成為一個熱點，一些人認(rèn)為該學(xué)科患者病情相對穩(wěn)定，風(fēng)險小，疏于防范。方法 本文以臨床案例分析、討論的形式，探討常見吞咽障礙患者存在的問題，總結(jié)成功與失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)果 吞咽障礙患者容易誤吸，重者死亡。結(jié)論 康復(fù)醫(yī)學(xué)科是高風(fēng)險的臨床學(xué)科，全面的知識體系，密切的團(tuán)隊配合，不斷提高風(fēng)險意識，強(qiáng)化臨床路徑建設(shè)與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：吞咽障礙；窒息； 康復(fù)護(hù)理

誤吸，是臨床中常見又普遍的現(xiàn)象，從嬰兒到老年，體征復(fù)雜，癥狀多變，臨床中常常因為考慮一些常見的危重疾病，忽視了對它的診斷與處理，造成嚴(yán)重后果。

1 臨床資料

案例1：茍XX，男，91歲，離休老紅軍。因\"發(fā)現(xiàn)糖尿病20年，高血壓18年，發(fā)熱10d\"入院，體檢：雙肺底部中細(xì)濕啰音，X光片：雙肺底部絮狀影。經(jīng)抗感染對癥治療，療效差，呼吸機(jī)支持治療，入院后15d死亡。入院后追問病史，春節(jié)期間，患者家人團(tuán)聚，進(jìn)食醪糟小湯圓，當(dāng)時沒有任何不適，1d后有些低熱，仍未引起重視。病程中咳嗽始終不明顯，錯失了最佳治療時機(jī)。

經(jīng)驗與教訓(xùn)：患有多種疾病的老年人，一定要重視其進(jìn)食情況，因為各種原因?qū)е碌钠酉鹿δ軗p傷及大腦皮層功能失調(diào)，嗆咳、咳嗽不一定會在臨床中出現(xiàn)。耐心詢問病史，X光平片應(yīng)列入診療常規(guī)，體位引流，吸痰操作也要作為護(hù)理操作要領(lǐng)加強(qiáng)訓(xùn)練。

案例2：王XX，女，65歲，退休。因\"突發(fā)胸悶、呼吸困難1h\"入院。患者1個月前因雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞住院治療，好轉(zhuǎn)于入院前1d出院。入院前1h，進(jìn)食過程中，患者突發(fā)胸悶，呼吸困難，\"120\"急診入院。急診心電圖提示心肌缺血，按心肌缺血處理，搶救無效死亡。

該例患者死亡原因除了心血管方面的原因外，也要高度懷疑誤吸窒息死亡。①老年患者，有雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞病史；②在進(jìn)食過程中突發(fā)胸悶與呼吸困難；③按心肌缺血處理無效。

經(jīng)驗與教訓(xùn)：病史的收集以及高度重視腦血管疾病患者容易誤吸窒息，應(yīng)該成為急診科醫(yī)生思維常規(guī)，尤其對雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病變及多發(fā)卒中患者，護(hù)理人員也應(yīng)養(yǎng)成肺部聽診及體位引流排痰習(xí)慣，尤其是在進(jìn)食過程中出現(xiàn)急診的類似患者。\"保持氣道通暢\"不僅僅是搶救患者的教條，而應(yīng)當(dāng)變成操作常規(guī)中的具體措施。

案例3：患者，羅XX，女，83歲，退休。因\"手抖、行走困難、全身僵硬20年，加重10d\"入院。既往有帕金森綜合癥病史20年。進(jìn)食過程中突發(fā)呼吸困難，意識喪失，大小便失禁。立即予以體位引流，吸痰等處理，吸出粘稠狀稀粥約1000ml，患者意識清醒，抗炎治療好轉(zhuǎn)。

該例患者搶救成功①及時發(fā)現(xiàn)，②措施得力。因帕金森氏病所致的環(huán)咽肌功能障礙及腦血管疾病所致的疊加功能障礙，誤吸窒息可能性增加，帕金森綜合癥也是誤吸窒息的重點人群，重點監(jiān)控及床旁備負(fù)壓吸引器，發(fā)現(xiàn)問題立即處理，是搶救成功的基礎(chǔ)。

2 如何防范誤吸窒息

誤吸窒息是臨床中常見的急性并發(fā)癥，產(chǎn)生的根本原因是吞咽障礙。吞咽是食物由口向胃輸送的一系列動作協(xié)調(diào)而成，正常人吞咽運動分3期，第1期-口腔期：食物自口腔至咽部，為隨意過程；第2期-咽部期：食物自咽部至食管，是反射性運動；第3期-食管期：食物自食管至胃，通過平滑肌的蠕動完成；3期密切相連，續(xù)貫而成。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為51%～73%[1]，主要是由舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹所致。中風(fēng)后吞咽障礙主要表現(xiàn)在第2期，隨意性舌肌運動開始的動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能低下，容易誤吸窒息。尤其一些老年患者，咳嗽反射能力低下，誤吸窒息可能性增加，再加上傳統(tǒng)意識中傾向于對患者進(jìn)食湯、粥等流質(zhì)飲食，也加重了誤吸窒息的可能性。

解決誤吸窒息的臨床路徑在\"三早\"，即：早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

預(yù)防的更本措施在于：①是認(rèn)識到位，提高警惕，尤其是對一些老年、幼年及高位脊髓損傷的患者，應(yīng)該將誤吸窒息列入護(hù)理診療常規(guī)及社區(qū)、家庭康復(fù)常規(guī)中的重要內(nèi)容長期持續(xù)地對醫(yī)護(hù)工作者、家屬、患者進(jìn)行培訓(xùn)；②是措施到位，進(jìn)食前要進(jìn)行評估，目前多用洼田氏飲水試驗標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：患者坐位，給予 30ml 溫水口服：Ⅰ級：一飲而進(jìn)，無嗆咳；Ⅱ級：兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：一飲而進(jìn)，有嗆咳；Ⅳ級：兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。在評定過程中也要注意一些重度吞咽功能障礙患者，水進(jìn)入氣道無反應(yīng)，最客觀的評價是吞鋇實驗，在X光下動態(tài)觀察吞咽情況。其次是進(jìn)食半固體食物，延緩食物進(jìn)入食道的過程，有充足的時間調(diào)整吞咽反射；③是康復(fù)訓(xùn)練：包括間接吞咽訓(xùn)練：對于中度、重度吞咽功能障礙的患者進(jìn)行口、咽、面、舌、頸部肌肉群等吞咽器官的運動功能訓(xùn)練，持續(xù)20～30min/次，3次/d。直接吞咽訓(xùn)練：在間接吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，一般情況下患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開始直接吞咽訓(xùn)練。代償性吞咽訓(xùn)練：根據(jù)患者的吞咽情況，采用不同的姿勢調(diào)整進(jìn)行代償吞咽。

早發(fā)現(xiàn)：早發(fā)現(xiàn)的前提是意識中要有誤吸窒息的基本概念，病史詢問、發(fā)病誘因往往能提供診斷的線索。

早處理：診斷清楚了，處理并不難。嗆咳時應(yīng)立即停止進(jìn)食讓患者上身向前傾，頭低腰彎，在患者肩胛骨之間由下向上快速連續(xù)拍擊，使食物殘渣咳出，或者站在患者背后，將雙臂繞過胸廓下雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭，使食物殘渣噴出，必要時用吸引器吸出或者氣管鏡取出，以挽救患者生命。

3 小結(jié)

腦血管病是中老年人三大致死原因之一，吞咽障礙是中風(fēng)的常見并發(fā)癥，人口老齡化，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，搶救成功率越來越高，康復(fù)也越來越重要，誤吸窒息是康復(fù)科常見突發(fā)應(yīng)急事件之一，建議將誤吸窒息作為常規(guī)吞咽功能評價內(nèi)容及急診急救培訓(xùn)內(nèi)容，床旁負(fù)壓吸引器作為常規(guī)配備設(shè)備會起到應(yīng)有的作用。因為在臨床康復(fù)工作中還有不少人認(rèn)為康復(fù)科是相對安全的科室，對醫(yī)療安全的重視程度不夠。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊亞娟，張群.急性腦卒中的吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志，2003，18（7）：25-26.

[2]李德志.腦卒中后吞咽功能障礙56例康復(fù)治療效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（3）：370.

編輯/哈濤