摘要：目的 總結(jié)后路微創(chuàng)固定前路腹膜外病灶清除植骨融合治療腰椎結(jié)核的效果。方法 2009年3月～2013年2月手術(shù)治療腰椎結(jié)核34例，均采用一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路腹膜外病灶清除自體髂骨植骨融合術(shù)。結(jié)果 隨訪8個月～4年，平均23個月，無復(fù)發(fā)。均獲骨性愈合。愈合時間3～7個月，平均4.5個月。無內(nèi)固定松動、脫出以及斷裂。結(jié)論 一期后路微創(chuàng)固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術(shù)治療腰椎結(jié)核能有效的重建脊柱穩(wěn)定性，并且后路微創(chuàng)置釘保留了大部分后柱結(jié)構(gòu)，最大程度保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性，有效降低臨近節(jié)段退變的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腰椎結(jié)核；后路微創(chuàng)內(nèi)固定；前路病灶清除術(shù)；植骨

近年來脊柱結(jié)核有逐年增加趨勢，相應(yīng)的骨結(jié)核發(fā)病率亦有所上升，而危害最大的是脊柱結(jié)核。腰椎結(jié)核最常見，常有多節(jié)段受累，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)、后凸畸形以及脊髓、馬尾受壓等一系列并發(fā)癥。我科2009年2月～2013年2月采用一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路腹膜外病灶清除自體骨植骨融合治療腰椎結(jié)核34例，獲得滿意療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男 20例，女14例，年齡16～72歲，平均38.5歲，病程3個月～2年，平均11個月。臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、低熱盜汗、及不同程度的脊柱后凸畸形，19例有神經(jīng)功能受損，所有患者均經(jīng)X線、CT檢查，表現(xiàn)為病變椎體破壞塌陷、椎間隙變窄或消失，其中28例可見椎體旁索性梭形膿腫形成，脊髓受壓。6例為單一節(jié)段病變，24例為兩節(jié)段病變，4例為兩節(jié)段以上病變。神經(jīng)功能Frankel分級[1]：C級：7例，D級12例，E級15例。均行胸部X線檢查排除活動性肺結(jié)核。術(shù)前血沉20～70mm/h，平均45mm/h。

1.2方法 術(shù)前應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素及保肝治療2～4w，患者全身結(jié)核中毒癥狀明顯改善，血沉控制在40mm/h以下，血紅蛋白糾正至100g/L以上，方實施手術(shù)治療。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。先取俯臥位，C型臂透視引導(dǎo)下分別在病變上下椎椎弓根體表投影定位標(biāo)記，以這4個椎弓根投影點(diǎn)稍偏外為中心，初始切口，盡可能小，做4個1.5～2cm的縱行切口，多裂肌間隙進(jìn)入，顯露入釘點(diǎn)，在C臂引導(dǎo)下將開口器和開路椎先后鉆入椎弓根，擰入4枚長尾螺釘，根據(jù)后凸角度置釘時預(yù)留一定角度，以便矯正后凸畸形，自小切口穿刺置入連接棒，使用撐開器撐開復(fù)位固定，矯正后凸畸形?？p合切口后，改為側(cè)臥位，一般采取右側(cè)臥位，經(jīng)腹膜外入路，充分顯露病灶，吸出膿液，徹底清除椎旁膿腫、干酪樣組織、結(jié)核肉芽組織、死骨和壞死的椎間盤等，特別注意徹底清除對側(cè)病灶，有神經(jīng)癥狀者行椎管內(nèi)徹底減壓，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)病灶清除后椎體間骨缺損體積大小，常規(guī)取髂骨，修剪帶三面皮質(zhì)骨的髂骨塊至合適大小，行椎間植骨融合；病灶處放入鏈霉素粉劑1g，均不放引流，關(guān)閉切口。

2結(jié)果

手術(shù)時間120～240min，平均時間150min；出血量300～600ml，平均450ml，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管損傷、輸尿管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病灶清除物病理證實均為結(jié)核。隨訪8個月～4年，平均23個月。經(jīng)X線片檢查均獲骨性愈合，愈合時間3～7個月，平均4.5個月；內(nèi)固定無松動、拔出?；纬C正滿意。腰椎結(jié)核均無復(fù)發(fā)。末次隨訪時，脊髓神經(jīng)功能障礙受損者末次隨訪Frankel分級：D級10例、E級24例。術(shù)后X線拍片提示腰椎后凸角恢復(fù)正常，內(nèi)固定在位，術(shù)后3～6月復(fù)查提示病灶清除后骨缺損部位植骨融合，內(nèi)固定位置正常。末次隨訪時術(shù)前結(jié)核癥狀消失，血沉恢復(fù)正常。

3討論

臨床觀察表明，腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與病灶清除的徹底性與脊柱穩(wěn)定性有關(guān)，對脊柱結(jié)核采取徹底的病灶清除同時行可靠固定是治療關(guān)鍵。本組手術(shù)優(yōu)勢在于①后路微創(chuàng)置釘不需要過多剝離豎脊肌、創(chuàng)傷小，手術(shù)時間縮短，出血量明顯減少，最大限度的保護(hù)了椎旁肌肉以及脊神經(jīng)的后支，避免了術(shù)后腰背部疼痛。②前路經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)，顯露充分，病灶清除徹底。③脊柱后路固定為三柱固定，抗壓、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，對后凸以及側(cè)彎畸形矯正力強(qiáng)，術(shù)后待椎體融合后內(nèi)固定取出方便，脊柱活動度代償損失??；減少了脊柱畸形的發(fā)生率。④后路固定能避免內(nèi)固定物與結(jié)核膿液直接接觸。降低了內(nèi)置物導(dǎo)致感染遷延擴(kuò)散難以控制的風(fēng)險。

本組腰椎結(jié)核均采用后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，說明后路微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)可以有效矯正腰椎結(jié)核患者后凸畸形，促進(jìn)植骨融合，臨床療效可靠。但一期植骨、內(nèi)固定手術(shù)的前提是前路病灶清除必須徹底可靠，必須徹底清除病灶內(nèi)的膿液、炎性肉芽、壞死的椎間盤組織及死骨等，避免殘留死腔。我們認(rèn)為病灶清除徹底的直觀標(biāo)準(zhǔn)時殘留骨質(zhì)無硬化緣，斷面有新鮮血液滲出。前路病灶清除植骨的最終目的是治愈結(jié)核、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。自體髂骨是骨移植的理想材料，有利于結(jié)核愈合、植骨融合，減低后凸畸形的而形成的以及晚期后遺癥；另外患者可早期下床活動，避免長期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥[1]。

本組病例中一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術(shù)患者平均手術(shù)時間在186min，平均出血量在360ml。本術(shù)式能滿足矯正畸形、清除病灶、充分減壓、植骨融合的要求。并且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，創(chuàng)傷小，患者容易接受，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]藺福輝，易小波，任志宏，等.手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（4）：314-315.編輯/王海靜