摘要：目的 探討顯微外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中超強(qiáng)電刺激治療腕管綜合征的治療效果。方法 術(shù)中正中神經(jīng)松解操作前后分別行肌電圖檢測(cè)，證實(shí)松解有效后再給予直接超強(qiáng)電刺激。結(jié)果 正中神經(jīng)松解后予以超強(qiáng)電刺激使肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅增高，潛伏期縮短，傳導(dǎo)速度變快。結(jié)論 肌電圖不僅是腕管綜合征診斷的客觀指標(biāo)，并且術(shù)中在顯微外科手術(shù)松解正中神經(jīng)的基礎(chǔ)上予以直接超強(qiáng)電刺激對(duì)腕管綜合征起著重要的輔助治療作用，臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞：腕管綜合征；治療；術(shù)中超強(qiáng)電刺激；顯微外科手術(shù)

腕管綜合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是周圍神經(jīng)卡壓病癥中最常見的一種，目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且呈現(xiàn)發(fā)病年齡段不明顯趨勢(shì)。我院從2009年1 2月～2011年6月共收治腕管綜合征23例，術(shù)中神經(jīng)松解前后分別做肌電圖檢測(cè)，證實(shí)松解有效后再給予直接超強(qiáng)電刺激，術(shù)后輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共23例，女14例，男9例。年齡25～73歲，平均年齡45歲。病史3個(gè)月～3年。致病原因：腕管內(nèi)腫物腕部骨折7例，痛風(fēng)2例，腕部軟組織損傷2例，不明原因3例。單側(cè)21例，雙側(cè)2例。臨床表現(xiàn)：手指麻木伴皮膚感覺減退23例；手部力量減弱、不靈活20例；大魚際肌萎縮18例；Tinel征陽(yáng)性15例。本組23例全部行肌電檢查表現(xiàn)為正中神經(jīng)經(jīng)腕部傳導(dǎo)速度減慢，動(dòng)作電位波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)且均超過4.2S[1]。

1.2方法 臂叢神經(jīng)阻止麻醉，驅(qū)血 ，上肢中上1/3段置氣壓止血帶 。以腕關(guān)節(jié)為中心，在腕掌側(cè)做S形縱行切口，切口做在腕長(zhǎng)肌腱尺側(cè)以保護(hù)正中神經(jīng)掌皮支，切開腕掌側(cè)淺筋膜，顯露掌長(zhǎng)肌腱，在掌長(zhǎng)肌深面，略向橈側(cè)，找到正中神經(jīng)，加以保護(hù)，顯露腕掌側(cè)韌帶并確認(rèn)腕管結(jié)構(gòu)，縱行切開腕掌側(cè)韌帶，顯露碗管及其內(nèi)容物：指淺、深屈肌腱，拇長(zhǎng)屈肌腱和正中神經(jīng)，即可找到正中神經(jīng)。在手術(shù)顯微鏡下觀察正中神經(jīng)腕管段的神經(jīng)質(zhì)地及血供情況，觀察是否有疤痕形成及水腫、變性等，使用顯微組織剪刀在顯微鏡下從神經(jīng)正常處向異常處松解，仔細(xì)將正中神經(jīng)受壓部分神經(jīng)外膜縱向切開，行神經(jīng)外膜松解，同時(shí)盡量保護(hù)好伴行血管，但如神經(jīng)病變嚴(yán)重，可進(jìn)一步行神經(jīng)束間松解；術(shù)中被動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙；松止血帶，徹底止血，松止血帶5min后然后予以術(shù)中超強(qiáng)電刺激 （80mA，2Hz，4min） 及正中神經(jīng)肌電檢測(cè)并記錄[2]。

2結(jié)果

本組23病例術(shù)后無(wú)皮膚感覺過敏及切口不適等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肌電圖提示正中神經(jīng)潛伏期較術(shù)前明顯縮短，波幅明顯增高，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但無(wú)術(shù)后隨訪癥狀逐步加重者。術(shù)中肌電圖檢查并與術(shù)前及腕管切開前后肌電圖對(duì)比，提高了術(shù)中診斷準(zhǔn)確率；正中神經(jīng)松解后神經(jīng)潛伏期縮短，波幅明顯增高，傳導(dǎo)速度變快，證明松解有效；再對(duì)正中神經(jīng)進(jìn)行超強(qiáng)電刺激治療后，cMAP 波幅較刺激前增高約 1 倍，潛伏期縮短約20%，提高了手術(shù)效果。臨床療效按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，按體征和癥狀計(jì)分分級(jí)，結(jié)果顯示本組優(yōu)13例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為87.0%。

3討論

3.1腕管的解剖學(xué)基礎(chǔ)及腕管綜合征的致病因素 腕管位于腕前區(qū)，從遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋至其遠(yuǎn)3.0cm 處；腕管的頂為腕橫韌帶，底及兩側(cè)由8 塊腕骨構(gòu)成；韌帶內(nèi)側(cè)附著于豌豆骨、鉤骨，外側(cè)附著于手舟骨、大多角骨，形成了一個(gè)較大的骨與韌帶間的管道，內(nèi)有正中神經(jīng)、9條屈肌腱通過，肌腱與神經(jīng)間充填腱鞘和疏松結(jié)締組織，此部被認(rèn)為是正中神經(jīng)最易受壓的部位[3]。至于致病因素，損傷所致的腕關(guān)節(jié)畸形、腕管內(nèi)的占位病變、異位鈣化、痛風(fēng)石、結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、退行性關(guān)節(jié)炎均可引起尺神經(jīng)刺激癥狀。

3.2腕管綜合征的診斷要點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于腕管綜合征的診斷要點(diǎn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南一手外科學(xué)分冊(cè)》中腕管綜合征的診斷要點(diǎn)來(lái)確定。至于手術(shù)時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為有以下因素必須考慮：無(wú)明顯誘因、又無(wú)明顯體征、僅僅感覺異常的病例，經(jīng)過限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等保守治療，癥狀大多會(huì)得到緩解；因此，對(duì)于無(wú)明顯誘因、病程短、癥狀輕的患者可給予非手術(shù)治療3個(gè)月，若無(wú)效可考慮再予以手術(shù)治療；而對(duì)于有明確致病因素者，如有明確的腕部外傷史、痛風(fēng)史等，可予以手術(shù)治療。

3.3手術(shù)方法、超強(qiáng)電刺激參數(shù)的選擇及影響因素 ①正中神經(jīng)松解術(shù)的選擇：腕管綜合征的產(chǎn)生是由于腕管內(nèi)局部壓力升高致正中神經(jīng)被卡壓，神經(jīng)外膜血流減少，持續(xù)高壓最終導(dǎo)致神經(jīng)外膜及內(nèi)膜的水腫，而神經(jīng)束膜可以耐受高張力，水腫被限制在內(nèi)膜內(nèi)難以向周圍擴(kuò)散，進(jìn)而產(chǎn)生正中神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)神經(jīng)功能障礙所致。早期神經(jīng)內(nèi)水腫，中晚期外膜增厚、束間結(jié)締組織增生致瘢痕形成，以上病理變化的三個(gè)過程，就是神經(jīng)外膜松解術(shù)及是否需進(jìn)一步行束間松解術(shù)的依據(jù)。本組病例中，對(duì)于有卡壓疤痕形成及水腫但松解正中神經(jīng)外膜后觀察到神經(jīng)微血管和營(yíng)養(yǎng)支及神經(jīng)質(zhì)地良好者，予以神經(jīng)外膜松解；而對(duì)于神經(jīng)干明顯增粗、質(zhì)地變硬、有梭形膨大及松解正中神經(jīng)外膜后觀察到神經(jīng)微血管和營(yíng)養(yǎng)支損傷嚴(yán)重者，在正中神經(jīng)外膜松解的基礎(chǔ)上予以神經(jīng)束間松解。但神經(jīng)束間松解可造成一定程度的微血管損傷，術(shù)后出血可形成新的瘢痕。②術(shù)中超強(qiáng)電刺激參數(shù)的選擇：雖然目前電刺激對(duì)周圍神經(jīng)再生的促進(jìn)機(jī)制尚不明確，但電刺激對(duì)周圍神經(jīng)再生的作用明顯，從電場(chǎng)類型、脈沖頻率、波長(zhǎng)以及療程長(zhǎng)短到局部或全身應(yīng)用， 均具有促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的作用[4]。傳統(tǒng)腕管切開減壓術(shù)結(jié)合術(shù)中超強(qiáng)電刺激治療很少見文獻(xiàn)探討。本組病例術(shù)中超強(qiáng)電刺激我們均在松止血帶5min后，均予以80mA、2Hz、時(shí)長(zhǎng)4min超強(qiáng)電刺激[5]。③顯微外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中超強(qiáng)電刺激治療腕管綜合征術(shù)中止血帶的使用及使用時(shí)間的長(zhǎng)短可能對(duì)術(shù)中神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)存在一定影響。

3.4肌電圖在腕管綜合征診治中的意義 肌電圖在腕管綜合征診斷中是金標(biāo)準(zhǔn)，為了達(dá)到確定神經(jīng)卡壓的確切部位，了解損傷的程度，并及時(shí)反映手術(shù)效果如何的目的，我們可以在腕管綜合征手術(shù)中配合其使用；正中神經(jīng)松解有效后再給予超強(qiáng)直接電刺激，可使 cMAP 波幅增高、潛伏期值縮短，可見其在神經(jīng)松解手術(shù)中有獨(dú)特的輔助治療作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張凱莉，徐建光.臨床實(shí)用神經(jīng)肌電圖診療技術(shù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：31-37.

[2]林森， 徐建光。功能性電刺激在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的研究進(jìn)展[J] .中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2005，19，8：669一672.

[3]駱耐香，秦小云，周思，蘭羚元.腕管綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].解剖與臨床，2005， 10（3）：177-178.

[4]Huang JH， Lu L， Hu X， et al. Electrical stimulation accelerates motorfunctionalrecovery in the rat model of 15 mm sciatic nerve gap bridged by scaffolds with longitudinally oriented micrechannels[J]Neumrehabil Neural Repair 2010，24（8）.

[5]Liefner M， Siebert L， Saehse T， et al. The role of TNF-alpha during walledan deganerafion[J]J Nanroimmunol，2010 108：147-152.

編輯/王海靜