摘要：重癥急性胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)時(shí)必須要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的支持，目前認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況保護(hù)腸內(nèi)屏障功能減少細(xì)菌和內(nèi)毒移位并能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)是可行的。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；可行性

1 SAP的概述

重癥急性胰腺炎英文簡(jiǎn)稱SAP，它是一種臨床重危急癥，死亡率達(dá)30%左右。SAP發(fā)病時(shí)機(jī)體處于高分解高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡嚴(yán)重，加之禁食和胃腸減壓使得患者大都營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是SAP 治療的關(guān)鍵所在，腸胃外營(yíng)養(yǎng)TPN和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN是臨床中提供營(yíng)養(yǎng)的兩個(gè)有效途徑。但臨床來看EN表現(xiàn)的更為有利些，而且更為經(jīng)濟(jì)，下面我們就簡(jiǎn)單的了解下SAP是機(jī)體代謝的一些改變；

1.1高分解高代謝的變化 急性胰腺炎患者往往都是高代謝的，而且高達(dá)20%～50%。如果是有感染和發(fā)熱者將會(huì)高達(dá)100%。從早期來看，患者的骨骼肌被大量分解從而造成體內(nèi)支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)。

1.2酯代謝的變化 重癥急性胰腺炎患者中高脂血癥發(fā)生率為12%～38%。如此之高的發(fā)生率是急性胰腺炎的病重的重要原因，另外脂肪酶的釋放可導(dǎo)致脂肪分解增加，血液中的游離脂肪酸和甘油三酯會(huì)顯著抬高。

1.3碳水化合物的變化 在SAP 患者中高血糖的發(fā)生率高達(dá)40%～90%，其發(fā)生的可能與下列因素有關(guān)，首先是機(jī)體胰島素的敏感性及反應(yīng)下降，其次是糖異生增加，還有就是機(jī)體在應(yīng)急的狀態(tài)下導(dǎo)致了炎癥介質(zhì)的釋放和丙氨酸的增加。

2重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性

2.1 EN對(duì)SAP患者的胰腺外分泌功能的影響 SAP營(yíng)養(yǎng)治療中必須要考慮的因素是避免對(duì)胰腺的刺激而減少胰液的分泌。在急性胰腺炎患者中起非常重要作用的是胰酶，這種物質(zhì)主要受膽囊收縮素和促胰液素的調(diào)節(jié)，這兩種物質(zhì)主要分布在小腸的上端，距離幽門越遠(yuǎn)的話分泌此類激素的粘膜細(xì)胞就會(huì)越少，據(jù)研究表明[1]，急性胰腺炎患者早期時(shí)空腸內(nèi)低脂要素膳對(duì)犬胰腺分泌無增強(qiáng)的趨勢(shì)，當(dāng)胰腺炎患者實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)胰蛋白酶和脂肪酶明顯的下降.這就說明EN對(duì)病變的刺激率是明顯下降的.另有實(shí)驗(yàn)表明空腸EN對(duì)胰腺的刺激更小，所以實(shí)施空腸尤其是遠(yuǎn)端空腸的營(yíng)養(yǎng)治療能有效的減輕對(duì)胰腺的刺激從而保證了重癥急性胰腺炎患者的治療和康復(fù)。

2.2 EN對(duì)SAP 的治療的支持作用 在重癥急性胰腺炎患者早期患病率和死亡率已明顯下降，但后期的胰腺感染成為死亡的主要原因，據(jù)臨床試驗(yàn)表明對(duì)于急性胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅起到營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的作用還能維持腸屏障功能的完整并防止腸道細(xì)菌的移位和感染。有試驗(yàn)表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)外周血和靜脈血內(nèi)的毒素和細(xì)菌都低于沒實(shí)施治療的值。在臨床的表現(xiàn)中也能看到EN組的患者的感染率明顯低于TPN組.EN可否用于SAP治療的關(guān)鍵在于是否會(huì)刺激胰液的外分泌而加重病情因?yàn)橛绊懸纫悍置诘奈改c因素主要分布在十二指腸和空腸上端.所以食物經(jīng)過胃腸和十二指腸是必然會(huì)刺激這些細(xì)胞的分泌大量的激素，勢(shì)必會(huì)加重病情和復(fù)發(fā)。因此尋找合適的時(shí)機(jī)來進(jìn)行EN治療是有必要的。

3對(duì)急性胰腺炎患者開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)的把握

研究表明腸外營(yíng)養(yǎng)治療可能導(dǎo)致急性胰腺炎患者粘膜上皮和相關(guān)結(jié)巴組織萎縮，并伴隨著腸道屏障功能的衰退和炎癥介質(zhì)的釋放。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就很少存在這種情況的發(fā)生，對(duì)維護(hù)腸粘膜細(xì)胞的完整和功能是有力的，刺激消化道激素及免疫球蛋白的分泌。因此盡量縮短腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間而開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)減輕全身炎癥綜合反應(yīng)癥是有力的在理論上是可行的。但在臨床的操作中，是要看時(shí)機(jī)和患者的實(shí)際情況而定的，例如在SAP患者的早期，患者這時(shí)由于炎癥和應(yīng)激的原因?qū)е聶C(jī)體血流的紊亂和腸道缺血和氧氣的不足，會(huì)有不同程度的麻痹和水腫，如果在這時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN時(shí)患者不僅難以消化吸收反而不利于腸道功能的運(yùn)行和腸道內(nèi)細(xì)菌的移位。因此這時(shí)便不是實(shí)施EN治療的最佳時(shí)間。對(duì)于何時(shí)才實(shí)施EN治療其實(shí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚未形成一致的看法和共識(shí)。例如國(guó)外有一組數(shù)據(jù)，對(duì)一組SAP患者在發(fā)病兩天內(nèi)通過鼻腔進(jìn)行EN支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹和病情的加重等現(xiàn)象。效果比腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)病率和敗血率明顯降低，另外一組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是對(duì)16例急性胰腺炎患者也是自發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行鼻腔EN，有5例患者出現(xiàn)腹脹腹瀉情況，但在對(duì)癥處理后便立即好轉(zhuǎn)，但總體來看通過EN 治療后患者的并發(fā)癥和住院時(shí)間都是低于TPN組的。還有一組實(shí)驗(yàn)是對(duì)14例急性胰腺炎患者自發(fā)病5d起開始行鼻腔EN支持，結(jié)果有四例無法忍受而轉(zhuǎn)為TPN 支持，由此可以看出，對(duì)急性胰腺炎患者的EN治療的時(shí)機(jī)的把握是要充分研究和科學(xué)分析的。

4 SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義

4.1眾所周知，急性胰腺炎患者早期治療的基本的原則是禁食，通過這種方法來減少胰腺的分泌，而禁食的后果便是患者營(yíng)養(yǎng)不良，這是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療便顯得重要而迫切。

4.2通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN支持來輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，費(fèi)用比TPN治療的費(fèi)用低，而且操作方便和護(hù)理容易.營(yíng)養(yǎng)素是通過門靜脈進(jìn)入肝臟，這樣可以促成蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)也大大的降低了腸內(nèi)毒素和病菌的移位.另外還有效地維護(hù)了腸內(nèi)粘膜的屏障功能。

4.3對(duì)于長(zhǎng)期禁食的患者來說，結(jié)腸粘膜上皮組織增生處于低下的狀態(tài)，那么添加膳食纖維的EN治療后該細(xì)胞增生就會(huì)明顯的得到改善，這樣對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療和康復(fù)是非常有利的。

總而言之，SAP是一種極為危險(xiǎn)的病癥，臨床治療難度大，死亡率高，那么充分的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)增強(qiáng)患者的抵抗力，縮短病程等都有非常積極的意義，它有著TPN治療無法替代的優(yōu)勢(shì)和作用，而且可行性也收到普遍的認(rèn)可和達(dá)成了共識(shí)，但到目前為止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN的治療還是有一些方面的爭(zhēng)議和值得進(jìn)一步研究的地方，例如開始的時(shí)機(jī)，輸入端方式等存在不同的看法。這需要臨床的進(jìn)一步的研究和探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]李維勤，倪潔壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009.編輯/孫杰