摘要：側(cè)塊螺釘技術(shù)在臨床使用中手術(shù)入路簡(jiǎn)單，安全，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中對(duì)神經(jīng)根，脊髓，椎動(dòng)脈的損傷的可能性較小，但是其抗拔出力相對(duì)較差。椎弓根螺釘技術(shù)具有優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性，其生物力學(xué)穩(wěn)定性要大于側(cè)塊螺釘固定技術(shù)，但是其手術(shù)操作相對(duì)困難，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生幾率大，但是通過(guò)術(shù)前仔細(xì)觀閱影像學(xué)資料，評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，可以有效提高置釘準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：下頸椎；后路；側(cè)塊螺釘；椎弓根螺釘

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)下頸椎不穩(wěn)癥的主要治療方法是手術(shù)內(nèi)固定。包括頸后路側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)，頸后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定技術(shù)等，由于下頸椎的周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作危險(xiǎn)性較高，選擇手術(shù)方案進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)應(yīng)多方面考慮，充分結(jié)合下頸椎解剖結(jié)構(gòu)、安全性、易操作性、術(shù)者操作習(xí)慣等因素外，選擇恰當(dāng)?shù)穆葆敼潭ǚ绞健?/p>

1側(cè)塊螺釘固定

Roy-Camille[1]于1970年首先報(bào)道了應(yīng)用側(cè)塊螺釘固定頸椎側(cè)塊治療各種頸椎不穩(wěn)。研究表明螺釘固定相對(duì)穩(wěn)定可靠，生物力學(xué)表現(xiàn)均強(qiáng)于后路鋼絲、鈦纜固定。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)比了不同長(zhǎng)短，粗細(xì)的螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度，發(fā)現(xiàn)穿透雙層骨皮質(zhì)時(shí)具有較大的抗拔出力，直徑為3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘?shù)牧W(xué)性能及抗拔出強(qiáng)度最大。吉立新等[2]經(jīng)過(guò)研究表明，進(jìn)釘點(diǎn)靠近側(cè)塊的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)時(shí)，進(jìn)釘途徑愈趨向于和上關(guān)節(jié)面最長(zhǎng)徑平行，螺釘在側(cè)塊內(nèi)的通道愈長(zhǎng)，那么可以認(rèn)為在同樣直徑下螺釘位于骨性通道內(nèi)的部位越長(zhǎng)螺釘?shù)目拱纬隽驮酱蟆?/p>

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[3]認(rèn)為側(cè)塊背面中心內(nèi)側(cè)lmm處是安全入釘點(diǎn)，橫突與關(guān)節(jié)突相交處是安全出釘點(diǎn)，入釘點(diǎn)略偏向內(nèi)側(cè)同時(shí)可增加釘?shù)赖拈L(zhǎng)度，確保了螺釘?shù)睦喂绦浴Ｓ捎趥?cè)塊螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)和進(jìn)釘方向遠(yuǎn)離椎管，尚未見脊髓損傷報(bào)道。椎動(dòng)脈損傷主要是與進(jìn)釘方向錯(cuò)誤或者椎動(dòng)脈及椎動(dòng)脈孔變異有關(guān)，而且神經(jīng)根癥狀主要發(fā)生于螺釘植入時(shí)造成側(cè)塊移位擠壓椎間孔有關(guān)。據(jù)國(guó)外報(bào)道Roy-Camille法行頸后路側(cè)塊螺釘固定治療退變性或創(chuàng)傷性下頸椎不穩(wěn)，手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者固定椎體均融合成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，有28.6%的患者因使用側(cè)塊螺釘固定而出現(xiàn)頸神經(jīng)根刺激癥狀；螺釘松動(dòng)率約為10%。

2椎弓根螺釘內(nèi)固定

Abumi等[4]1997年提出了頸椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的臨床應(yīng)用。劉景堂，唐天駟等[5]對(duì)大量患者行頸椎椎弓根釘系統(tǒng)固定并比較了長(zhǎng)短不同的螺釘?shù)目拱纬隽?，結(jié)果表明長(zhǎng)短不同的頸椎椎弓根螺釘固定的抗拔出力均無(wú)明顯差異，對(duì)于螺釘直徑的選擇，通常建議采用3.5 mm的螺釘固定，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度為螺釘進(jìn)入椎弓根剛好穿破椎體后緣骨質(zhì)時(shí)，能夠提供足夠的穩(wěn)定性，其抗拔力應(yīng)明顯高于側(cè)塊螺釘固定。Jones等[6]用直徑3.5mm直徑的椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘在多具尸體上置釘，椎弓根螺釘抗拔力明顯強(qiáng)于側(cè)塊螺釘。在施加周期性負(fù)荷后，側(cè)塊螺釘?shù)乃沙诼瘦^大，而椎弓根螺釘相對(duì)恒定。經(jīng)疲勞試驗(yàn)顯示，椎弓根螺釘固定強(qiáng)度也高于側(cè)塊螺釘。國(guó)內(nèi)李瑞青等[7]利用6具新鮮頸椎尸體標(biāo)本，分別用椎弓根螺釘、側(cè)塊螺釘及經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植入法擰入螺釘，其結(jié)果顯示：椎弓根螺釘固定的穩(wěn)定性均強(qiáng)于各未行內(nèi)固定的模型。因而椎弓根螺釘可以提供極其優(yōu)越的生物力學(xué)性能，在各種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下均具有最強(qiáng)的穩(wěn)定性。

下頸椎椎弓根四周都要有重要解剖結(jié)構(gòu)，頸椎椎弓根螺釘置入的難度和危險(xiǎn)性比較高。首先，脊髓和椎動(dòng)脈均位于椎弓根周圍，椎動(dòng)脈由于受骨性的椎動(dòng)脈孔的限制，沒有退讓空間；而脊髓與椎弓根間因有硬膜囊和硬膜外脂肪等組織緩沖，較椎動(dòng)脈有退讓空間而相對(duì)安全，椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)厚，強(qiáng)度大，置釘時(shí)可以偏內(nèi)側(cè)而避免偏外。其次，頸椎神經(jīng)根在椎弓根上緣是緊貼皮質(zhì)走行，而在下緣與椎弓根是存在一定空間的，即便螺釘突破下緣皮質(zhì)也不一定造成神經(jīng)根損傷癥狀，置釘時(shí)盡量避免偏上。Abumi 等[4]研究了180例患者共置椎弓根釘 669枚，術(shù)后CT顯示有 45枚螺釘（6.7%）穿透了椎弓根。

在手術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)資料，包括CT，核磁等對(duì)椎弓根的寬度，長(zhǎng)度，矢狀面面積，外展角，頭傾角等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量分析，充分掌握每個(gè)患者的椎弓根的不同及變異，從而能夠提高術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性，提高了手術(shù)成功率，降低螺釘?shù)拇┩嘎?，減少了對(duì)脊髓，神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的損傷。

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編輯/申磊