摘要：目的 探討輸卵管妊娠后輸卵管的改變及保守手術(shù)二探的作用。方法 納入我院自2009年1月～2012年10月收治的輸卵管妊娠保守手術(shù)后行腹腔鏡二探術(shù)的患者。觀察其輸卵管變化及腹腔鏡二探術(shù)的療效。結(jié)果 共納入68例患者，其中，經(jīng)腹手術(shù)29例（42.6%），腹腔鏡手術(shù)39例（57.4%）。輸卵管遠(yuǎn)端積水25例（36.8%）；輸卵管壺腹部與傘端分離36例（52.9%）。輸卵管壺腹部瘺3例（4.4%）；輸卵管外形正常4例（5.9%），其中輸卵管通暢和2例，阻塞2例。腹腔鏡二探術(shù)疏通輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管60例（88.2%）。結(jié)論 輸卵管妊娠后以輸卵管病變?yōu)橹?，腹腔鏡二探術(shù)可有效疏通病變輸卵管。

關(guān)鍵詞：輸卵管妊娠；輸卵管；腹腔鏡；二探術(shù)

異位妊娠（Ectopic pregnancy）是婦科常見病，其中，輸卵管妊娠（tuba pregnancy）占95%左右[1]。近年來由于輸卵管妊娠患者的年輕化，術(shù)后有生育要求的患者及關(guān)注輸卵管切除后卵巢功能是否受影響的患者的不斷增加，接受并采取保守性手術(shù)的病例也相應(yīng)增加。

1資料與方法

1.1納入患者情況 既往有輸卵管妊娠手術(shù)史，包括經(jīng)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式為保守手術(shù)?，F(xiàn)有生育要求。術(shù)后不孕1年以上或輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管不通暢。

1.2方法 月經(jīng)干凈3～7d行腹腔鏡探查。

2結(jié)果

2.1一般資料 本組共68例，年齡21～42歲，經(jīng)腹手術(shù)29例（42.6%），腹腔鏡手術(shù)39例（57.4%）。輸卵管妊娠保守手術(shù)時(shí)間據(jù)二探時(shí)間為1～13年。右側(cè)輸卵管妊娠48例，左側(cè)輸卵管妊娠20例。

2.2盆腹腔粘連情況 在29例經(jīng)腹手術(shù)患者中，有20例有大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，其中有6例大網(wǎng)膜、腸管與腹壁致密粘連。腹腔鏡手術(shù)有9例有大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，但均為膜性粘連。

2.3子宮附件區(qū)粘連情況 58例患者子宮雙側(cè)附件區(qū)均有輕重不同的粘連，主要表現(xiàn)未輸卵管將同側(cè)卵巢包裹粘連與盆側(cè)壁及（或）子宮后壁。10例患者除輸卵管形態(tài)改變無其他明顯粘連。

2.4輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管的形態(tài)學(xué)改變 本組資料中，患側(cè)輸卵管形態(tài)學(xué)改變共有五種。輸卵管遠(yuǎn)端積水25例（36.8%）：患側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端封閉積水，未見正常性形態(tài)的傘端結(jié)構(gòu)；輸卵管壺腹部與傘端分離，形成兩個(gè)盲端，據(jù)傘端距離0.5～2cm，36例（52.9%）。輸卵管壺腹部可見一瘺口，通美蘭液由瘺口流出，3例（4.4%）；輸卵管外觀基本正常4例（5.9%），通美蘭液體由傘端順暢流出，2例。輸卵管外觀基本正常，通美蘭漿膜面藍(lán)染，傘端未見藍(lán)色液體流出，2例。

2.5對(duì)側(cè)輸卵管的形態(tài)學(xué)改變 輸卵管基本正常3例：僅輸卵管與同側(cè)卵巢之間少許膜性粘連，美蘭試驗(yàn)通暢，傘端結(jié)構(gòu)正常；輸卵管積水30例：輸卵管遠(yuǎn)端封閉，積水；輸卵管粘連20例：輸卵管將同側(cè)卵巢包裹粘連，分離粘連后見傘端結(jié)構(gòu)可，美蘭試驗(yàn)通暢；輸卵管間質(zhì)部梗阻15例。

2.6二探手術(shù)情況 術(shù)中分離大網(wǎng)膜與腹壁的粘連，其中4例因腸管與腹壁致密粘連，未予完全分離。分離子宮及雙附件區(qū)粘連，暴露陶氏腔，恢復(fù)雙側(cè)輸卵管及卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)。輸卵管遠(yuǎn)端積水的行造口術(shù)。輸卵管壺腹部與傘端分離，形成盲端的行端端吻合術(shù)。輸卵管間質(zhì)部梗阻的行宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲介入術(shù)。其中輸卵管妊娠患側(cè)輸卵管經(jīng)上述處理共疏通輸卵管60條（88.2%），輸卵管術(shù)后的長(zhǎng)度6～10cm。對(duì)側(cè)輸卵管共疏通54例。

3討論

因行二探術(shù)的患者均是有生育要求的，且不孕病史均在1年以上。所以對(duì)側(cè)輸卵管的形態(tài)正常的不多。但患側(cè)輸卵管的形態(tài)對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)是有積極意義的。

腹腔鏡手術(shù)的盆腹腔粘連明顯低于開腹手術(shù)[2]?；紓?cè)輸卵管兩例輸卵管通暢的均是開腹手術(shù)，提示在開腹手術(shù)下多靠縫合止血，縫合對(duì)合，對(duì)腹腔鏡手術(shù)方式的改進(jìn)有提示性意義。腹腔鏡手術(shù)中處理創(chuàng)面均為電處理居多。

電凝止血簡(jiǎn)便易行，但雙極電凝時(shí)能量從發(fā)生器到電凝鉗的一個(gè)電極再到靶細(xì)胞然后通過電凝鉗的回路電極回到發(fā)生器，在此過程中能量連續(xù)輸出，恒定不變。因此，易致接近電極的組織過度凝固，而且多次或長(zhǎng)時(shí)間電凝止血，增加了組織損傷的范圍和程度。輸卵管能輸送卵子、精子及受精卵的功能依賴黏膜層纖毛擺動(dòng)及輸卵管肌層蠕動(dòng)，反復(fù)電凝可損傷輸卵管黏膜層使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，這些將無法再生；大量的結(jié)痂、組織的疤痕化將使輸卵管管腔堵塞，導(dǎo)致輸卵管功能喪失。縫合止血是通過縫扎輸卵管漿肌層或輸卵管系膜血管止血，對(duì)輸卵管的組織損傷較小。因此，術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能的減少電凝輸卵管創(chuàng)面，減少輸卵管損傷，以利于輸卵管功能的恢復(fù)。有些醫(yī)師認(rèn)為，電凝可破壞殘留的絨毛組織，減少術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生[3]。孫靜等分析了 24例輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠認(rèn)為：減少術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠的關(guān)鍵是術(shù)中線形切開時(shí)，切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，清除時(shí)應(yīng)徹底清理著床部位，沖洗和探查病變部位的近子宮側(cè)，以防殘留滋養(yǎng)細(xì)胞組織；術(shù)中取出妊娠物后，在病灶上方、輸卵管管壁局部注射 MTX 20mg預(yù)防術(shù)后持續(xù)性輸卵管妊娠。

對(duì)于輸卵管妊娠術(shù)后對(duì)側(cè)輸卵管有病變的情況下，我們對(duì)患側(cè)輸卵管1行造口術(shù)，對(duì)輸卵管2、3行端端吻合術(shù)（修剪兩側(cè)盲端或瘺口）45例，有兩例因離斷的傘端小于1cm，無法行吻合術(shù)。有3例合并間質(zhì)部梗阻無法行吻合術(shù)，術(shù)中均疏通，其中有10例漿膜面藍(lán)染。術(shù)后患側(cè)輸卵管長(zhǎng)度約6～11cm。對(duì)于有生育要求的患者，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管有病變的患者，行腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)是有意義的，提高了患者自然受孕的可能性。

綜上，腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)是有生育要求的輸卵管妊娠患者的首選，術(shù)中應(yīng)對(duì)妊娠部位電凝采取電凝，控制強(qiáng)度及電凝時(shí)間，能縫合止血盡量縫合止血，盡量保護(hù)輸卵管粘膜。對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管有病變的患者，建議術(shù)后半年以后行腹腔鏡二探，盡量提高患者的自然受孕幾率。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇松，李利.異位妊娠危險(xiǎn)因素及診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（10）：787-789.

[2]張頌華.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：14-15.

[3]羅世香，田書萍，姚書忠.腹腔鏡下原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素探討[J].中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育雜志，2005，13（7）：119-120.編輯/孫杰