摘要：目的 通過對結(jié)核治療期間出現(xiàn)膿胸改變的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，提高對此類現(xiàn)象的認(rèn)識。方法 分析3年內(nèi)我院診治的3例肺結(jié)核并膿胸的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 3例患者在抗癆強(qiáng)化治療1個(gè)月左右出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀加重，胸腔積液增多，胸水常規(guī)化驗(yàn)提示化膿性改變，考慮為類赫氏反應(yīng)，繼續(xù)抗癆治療及聯(lián)合反復(fù)胸腔穿刺放胸水治療后，癥狀得到改善。結(jié)論 在抗癆過程中感染中毒癥狀再次加重，需要考慮類赫氏反應(yīng)，一旦確診，無需更改方案，病情可以好轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：結(jié)核?。荒撔?/p>

筆者所在醫(yī)院2010～2013年4月收治3例在抗結(jié)核治療的強(qiáng)化治療期間結(jié)核中毒癥狀緩解后再加重，胸水常規(guī)、生化檢查提示化膿性改變，曾被誤認(rèn)為耐藥結(jié)核、合并普通細(xì)菌性化膿性胸膜炎或胸膜惡性腫瘤，經(jīng)過繼續(xù)抗癆治療、激素及反復(fù)胸腔穿刺放胸水等治療1月后，臨床癥狀緩解。 1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院3例實(shí)驗(yàn)室確診為膿胸的患者，均為男性，年齡分別為21歲、22歲、32歲。

1.2臨床特點(diǎn) 3例患者臨床均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛，均為初治患者，痰抗酸染色涂片陰性，血沉增快，PPD實(shí)驗(yàn)陽性；入院后常規(guī)行CT平掃，其中1例提示雙上肺結(jié)核，診斷為雙上肺結(jié)核、干性胸膜炎，另2例提示右側(cè)胸腔積液，胸水為草黃色，常規(guī)、生化檢查提示滲出液，白細(xì)胞以單核為主，診斷為結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）。3例均接受RHZE強(qiáng)化治療方案，（其中2例胸水胸水患者則1～2次/w胸腔穿刺放胸水治療，并服用強(qiáng)的松片，初始劑量為45mg，減量10mg/w）。起初結(jié)核中毒癥狀均緩解，但在抗癆治療1個(gè)月左右出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀加重，干性胸膜炎患者出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，另2例胸腔積液再次增多，3例胸水常規(guī)檢查均提示化膿性改變，血沉明顯增快，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均在正常范圍，胸水離心后病理涂片檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，胸水培養(yǎng)無細(xì)菌正常。

2 結(jié)果

繼續(xù)抗癆治療（約1個(gè)月）時(shí)間，臨床癥狀均緩解，出現(xiàn)胸膜增厚、包裹性胸腔積液。

3 討論

出現(xiàn)此種情況必須仔細(xì)鑒別，一般需要與以下相鑒別：①合并普通細(xì)菌感染的化膿性胸膜炎：多為繼發(fā)性胸膜炎，原發(fā)病可能為肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染的肺大泡破裂、膈下膿腫、肝膿腫、敗血癥、胸部手術(shù)、胸部創(chuàng)傷等?；颊叱Ｓ行赝础l(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多；X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異；胸腔穿刺抽得膿液，并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)可見細(xì)菌生長[1]。②結(jié)核性膿胸：結(jié)核性膿胸多由鄰近胸膜腔內(nèi)結(jié)合空洞或結(jié)核球破潰后結(jié)核菌侵入胸膜腔所致；部分經(jīng)血循環(huán)感染胸膜腔，或淋巴結(jié)核、骨結(jié)核膿腫潰破入胸膜腔，結(jié)核性胸膜炎急性期處理不當(dāng)或胸穿感染所致[2]。③彌漫性惡性胸膜間皮瘤：該病的發(fā)病年齡多在50歲以上，起病隱匿，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的胸痛和呼吸困難，胸痛不隨胸腔積液的增多而減輕，胸腔積液多為血性，X線檢查表現(xiàn)為胸內(nèi)側(cè)彌漫性不規(guī)則胸膜增厚和突向胸膜腔內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)，胸水細(xì)胞學(xué)、針刺活檢即胸腔鏡檢查可以確診。

此3人均為年輕人，在結(jié)核患者強(qiáng)化治療約1個(gè)月左右出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀再現(xiàn)、胸腔積液增多、胸水化驗(yàn)提示膿胸改變、血沉再次增快等\"惡化\"現(xiàn)象，3人均無無干酪樣結(jié)核臨床表現(xiàn)，且均為初治患者，不考慮耐藥結(jié)核引起的結(jié)核性膿胸，實(shí)驗(yàn)室檢查不支持合并普通細(xì)菌化膿性胸腔積液、胸膜惡性腫瘤，繼續(xù)抗癆治療1個(gè)月左右，臨床癥狀緩解，結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)綜合考慮為類赫氏反應(yīng)。其機(jī)制尚不明確，可能與免疫機(jī)制有關(guān)：認(rèn)為強(qiáng)化治療期間大劑量的殺菌藥物應(yīng)用，短期內(nèi)大量結(jié)核桿菌被殺死，造成大量菌體蛋白、磷脂、肽糖及代謝毒素的產(chǎn)生，這些物質(zhì)作為一種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生一種超敏反應(yīng)，而導(dǎo)致肺內(nèi)、肺外發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，在某些局部產(chǎn)生特異性反應(yīng)，造成暫時(shí)性的癥狀及體征惡化現(xiàn)象[3]。類赫氏反應(yīng)的診斷依據(jù)概括如下：①初治活動(dòng)性肺結(jié)核，應(yīng)用含利福平及異煙肼的強(qiáng)化治療方案，3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)者；②患者抗結(jié)核治療后臨床癥狀改善，隨著治療患者又出現(xiàn)癥狀加重，病灶增多或出現(xiàn)胸腔積液、淋巴結(jié)腫大等矛盾現(xiàn)象者；③繼續(xù)原方案抗結(jié)核化療1～2個(gè)月，\"惡化\"矛盾現(xiàn)象表現(xiàn)逐漸改善至消失者；④\"惡化\"期間痰涂片及漿膜腔積液和淋巴結(jié)穿刺活檢均不能檢出結(jié)核桿菌者；⑤排除其它肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病[4]?？拱A過程中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)、結(jié)核性膿胸報(bào)道很多，但卻很少提到在抗癆過程中出現(xiàn)膿胸改變的；出現(xiàn)此類現(xiàn)象必須仔細(xì)甄別，一旦確診為類赫氏反應(yīng)，無需更改或中斷治療，治療方案參考結(jié)核性膿胸標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行，一般預(yù)后良好。

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[4]馬玙，王敬.重視肺結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核的鑒別[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：301-302.編輯/劉小燕