摘要：足跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，多數(shù)患者是由于高處墜落足跟著地壓縮所致。由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍組織特殊、關(guān)節(jié)面易塌陷，跟骨骨折在臨床治療上有比較多的難點。跟骨骨折的治療總起來可概括為非手術(shù)方法和手術(shù)方法。從理論上和認知上說，治療方法的優(yōu)序選擇是先非手術(shù)方法后手術(shù)治療。本文結(jié)合臨床實例，總結(jié)了跟骨骨折的相關(guān)經(jīng)驗，以期推動骨科治療的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：跟骨；骨折；手術(shù)治療

許多骨科的一線工作者和專家學者為提高跟骨治療的臨床效果做了大量工作， 但結(jié)果并不能盡如人意。特別是在跟骨骨折范疇中的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床效果一直差強人意。本文回顧了國內(nèi)外關(guān)于跟骨骨折的資料記錄，對跟骨骨折的原理及治療標準、治療手段及考慮的因素等作出了概述，以期推動跟骨臨床治療的發(fā)展。

1跟骨概述

1.1損傷機制 跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分為高能量作用和低能量作用。高能量強壓撞擊，最常見的有高處墜落和車禍，這種損傷常常導(dǎo)致跟骨粉碎性或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且伴有脊柱骨折或損傷；低能量容易損傷導(dǎo)致輕微移位骨折。不管哪種能量，都是由剪切力和（或）壓縮力引起的。

1.2分類方法 跟骨骨折有較多的臨床分類方法，每種方法均有其各自的優(yōu)、缺點，且每種方法的分類主要依據(jù)都是X線及CT表現(xiàn)。臨床上應(yīng)用較廣泛的是Sanders分型，這種方法被多數(shù)骨科醫(yī)生認可，并依據(jù)其分類選擇跟骨骨折治療方法及預(yù)后判斷臨床效果。本文所述治療方法也是基于Sanders分型。

這種分型方法，于1990年由Sanders提出。這種分型的依據(jù)是跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度。該分型方法對治療方法的選擇和預(yù)判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型： 無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②Ⅱ型： 跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，有一條骨折線兩個骨折塊；③Ⅲ型： 跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線、三個骨折塊；④Ⅳ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分骨折塊，屬于嚴重的粉碎性骨折。

2跟骨治療方式的選擇

跟骨骨折的治療具有挑戰(zhàn)性，目前尚無理想的治療方法。保守治療適合于移位小的骨折，手術(shù)治療針對于移位較大或粉碎性骨折。

2.1跟骨治療應(yīng)考慮的因素

2.1.1患者年齡 老年患者（生理年齡50～55歲的患者）優(yōu)先選擇保守治療的方法；

2.1.2患者體征 有外傷（比如坐骨神經(jīng)損傷），或有其他禁忌疾?。ɡ缣悄虿?、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┑幕颊卟灰丝紤]手術(shù)治療；

2.1.3骨折類型 非手術(shù)方法適合Sanders I型或沒有移位的骨折患者；切開復(fù)位內(nèi)固定法治療適合Ⅱ和Ⅲ型骨折患者；對于Ⅳ型骨折患者，優(yōu)先選擇保守治療方法，有把握的醫(yī)師也可嘗試切開復(fù)位內(nèi)固定法，或距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

2.2治愈標準 跟骨骨折的治療原則有：①準確復(fù)位，對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位；②恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)；③恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；④恢復(fù)Gissane角、Bohler角和后足的負重軸線。

2.3非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要指的是骨折早期活動操練和約3個月的非負重[1]。足部穿戴靴狀支具保持中立屈曲位，以防止攣縮；穿戴壓縮長襪或彈性繃帶，以減輕水腫。待腫脹消退后去除支具，踝關(guān)節(jié)和后足開始恢復(fù)活動操練，直至骨折愈合，這種治療通常需要6～8w或更長。無移位的跟骨骨折 （Sanders I型）適用于該方法；有移位的跟骨骨折不考慮該方法。

非手術(shù)治療適應(yīng)病征有：①SandersⅠ型跟骨骨折，骨折移位在2mm以內(nèi)；②舌型骨折，后關(guān)節(jié)面仍與粗隆骨折塊相連；③短期骨折，損傷時間在5d以內(nèi)的患者；④手術(shù)禁忌骨折，患者患有嚴重的血管、神經(jīng)疾病或嚴重糖尿病，不宜進行手術(shù)的；⑤SandersⅣ型骨折，開放性骨折，軟組織重度損傷，水腫面積大，時間長。

2.4手術(shù)治療 手術(shù)治療相比非手術(shù)治療在臨床上的表現(xiàn)更優(yōu)，治愈率達75%以上。理論上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位，需要進行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有：

2.4.1切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折，尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

手術(shù)適應(yīng)癥：①關(guān)節(jié)面不平整， 臺階超過1 mm；②跟骨明顯存在長度上的縮短、寬度上的增加和高度上的降低；③Bohler角度小于15°，Gissane 角小于90°或大于130°；④跟骰關(guān)節(jié)骨折塊移位超過1 mm；且伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位，跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、 短肌腱的活動。

手術(shù)禁忌癥：末梢血管病或神經(jīng)病患者、老年患者且極少活動者、沒有足夠的軟組織包裹患者。

2.4.2距下關(guān)節(jié)融合術(shù) 這種改良方法包括內(nèi)側(cè)股骨牽開器的應(yīng)用和應(yīng)用不同楔形的髂骨三角皮質(zhì)骨骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復(fù)跟距角，糾正水平的距骨和距舟關(guān)節(jié)半脫位。該方法可降低后期距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[2]， 但近來研究發(fā)現(xiàn)融合距下關(guān)節(jié)可明顯減少后足活動范圍， 造成周圍關(guān)節(jié)的生物力學變化，長期可導(dǎo)致中后足關(guān)節(jié)過早發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。

2.4.3撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù) 該方法的優(yōu)點是：手術(shù)切口很小，可早期行功能鍛煉；缺點是對復(fù)雜骨折難以有效的固定。

3結(jié)論

跟骨骨折本身的復(fù)雜性決定了其治療方法的多樣性。目前，跟骨骨折的的生物力學研究有了更科學更可靠的進展，相信跟骨骨折的治療方法會有推陳出新的手段和標準[3]。

參考文獻：

[1]和艷紅，孫永強，張云彬，等.跟骨彈力固定支架治療跟骨骨折的臨床療效觀察[J].中國骨傷，2009，22（2）.

[2]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，2：134.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：89-154.編輯/孫杰