全麻與硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提高麻醉質(zhì)量[1]。它能減少全麻藥用量，殘留效應(yīng)弱，減弱對(duì)呼吸，循環(huán)系統(tǒng)的抑制，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，患者蘇醒迅速，徹底，拔管時(shí)間早，可減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)合并高血壓、冠心病的老年患者，能減少心肌耗氧，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效預(yù)防心腦血管意外等并發(fā)癥，對(duì)老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)室一種較好的選擇[3]。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者通過(guò)本院理論委員會(huì)同意，并由患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院自2006年～2012年收治的擇期結(jié)直腸癌老年患者60例。年齡60～82歲，男46例，女14例，體重50～80㎏，ASA評(píng)分Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，排除過(guò)敏體質(zhì)及不能耐受手術(shù)者。將患者隨機(jī)分為A組、B組。A組是全麻復(fù)合硬膜外阻滯組；B組是單純?nèi)榻M，每組30例。

1.2方法 患者于入室前30min肌注苯巴比妥鈉0.1ɡ、阿托品0.5㎎。入室后建立靜脈通道，常規(guī)進(jìn)行ECG、HR、BP、SPO2等監(jiān)測(cè)。A組先行T12～L1間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～5㎝，試驗(yàn)劑量為2%鹽酸利多卡因5ml，無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉征象后行全麻誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：兩組靜脈注射丙泊酚1～2㎎/㎏、芬太尼2～4ug/㎏，琥珀酰膽堿1～2㎎/㎏。氣管插管后連接麻醉機(jī)（德國(guó)Drager，F(xiàn)abius）行機(jī)械通氣。A組硬膜外腔首次注射0.5%羅哌卡因8ml以后6～8ml/h持續(xù)泵注。全麻維持：兩組維持泵入丙泊酚4～5㎎.㎏-1.h-1、瑞芬太尼0.04～0.12㎎.㎏-1.min-1，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中情況間斷注射維庫(kù)溴銨[4]。術(shù)中如SBP低于或高于基礎(chǔ)值20%予麻黃素6～10㎎或硝酸甘油0.5㎎靜注，HR慢于或快于基礎(chǔ)值20%則予阿托品0.3～0.5㎎或艾司洛爾1～2㎎/㎏靜注，關(guān)腹時(shí)停用維庫(kù)溴銨，逐漸減淺麻醉深度，術(shù)畢停用所有麻醉藥。

1.3拔管標(biāo)準(zhǔn) 停藥后至自主呼吸、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，吸空氣SPO2>95%，PETCO2<45㎎；蘇醒標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)恢復(fù)、呼吸睜眼、能持續(xù)完成指令性動(dòng)作。

1.4觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者麻醉前、拔管后5min、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后1h、拔管后的SBP、DBP及HR變化及術(shù)后停藥至清醒時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)及出血量、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組插管后、手術(shù)切皮時(shí)、B組SBP、DBP、HR明顯高于A組，（P<0.05），但術(shù)中SBP、DBP、HR無(wú)明顯改變，拔管后SBP、DBP、HR較麻醉前明顯升高，（P<0.01）（見(jiàn)表1），A組整個(gè)手術(shù)過(guò)程SBP、DBP、HR更平穩(wěn)。且拔管后均很快恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)。術(shù)畢停藥至清醒時(shí)間A組明顯短于B組[（10.4±5.2）minvs（30.5±10.8）min]（P<0.05）。

3討論

全麻復(fù)合硬膜外阻滯較之單純?nèi)榫哂泻芏鄡?yōu)點(diǎn)：可以減少全麻中鎮(zhèn)靜藥的用量或局麻藥的應(yīng)用，從而減少全麻或局麻藥物所帶來(lái)的毒副作用和不良反應(yīng)；可免用或少用肌松藥，患者術(shù)后蘇醒迅速，恢復(fù)快。聯(lián)合麻醉可達(dá)到更完善的麻醉效果，患者圍手術(shù)期的安全性更高。有研究表明，全麻可抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性沖動(dòng)向交感神經(jīng)中樞的傳遞，致使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，兒茶酚胺及皮質(zhì)醇釋放增多，干擾自主神經(jīng)功能。聯(lián)合硬膜外阻滯可在脊髓水平阻止傷害性刺激信號(hào)向高級(jí)中樞傳導(dǎo)，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，使交感神經(jīng)張力下降，上述有害物質(zhì)釋放減少，故SBP、DBP、HR較單純?nèi)樾?，圍手術(shù)期安全性增加[5]。老年人肺功能儲(chǔ)備差，術(shù)后切口疼痛可使患者不敢深呼吸，易致肺部感染，而復(fù)合硬膜外阻滯可行術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于早期咳嗽排痰，改善肺功能。

綜上所述，采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌根治術(shù)中，具有對(duì)全身干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕、麻醉過(guò)程平穩(wěn)、全麻用藥量少、蘇醒迅速、徹底、拔管時(shí)間早、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的麻醉方法之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐啟明主編.臨床麻醉學(xué)[M].第2版 .人民衛(wèi)生出版社 2008：143-144.

[2]劉燕潔，張學(xué)剛，等.老年患者全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)上腹部手術(shù)呼吸功能的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)， 2005，27（5）：644-645.

[3]竇林彬，任永超，魏小玲，等.全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年高血壓、冠心病患者胸部手術(shù)的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)，2004，14（4）：916-918.

[4]楊賓俠，王保國(guó).異丙酚靜脈麻醉鎮(zhèn)靜催眠深度的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1998，18：662-664.

[5]Kuramochik， Osuga Y， Yano T， et al. Usepulnessop epidural ahesthesia in gynecologic laPayoscopic surgeryPor inpertility in comparison to general ahesthesia.Surg Endosc，2004，18：847-851.

編輯/許言