在神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)前的顱內(nèi)病變定位非常重要，他關(guān)系的到術(shù)前手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，術(shù)中病變的定位，確定病變范圍等。由于很多基層醫(yī)院缺少專門的顱腦定位工具，或手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，確實(shí)在顱腦手術(shù)中出現(xiàn)過體表手術(shù)切口與顱內(nèi)病變位置偏差的情況，這勢必影響手術(shù)的效果，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗。由此看出手術(shù)前顱腦病變的體表定位非常重要，他是決定手術(shù)成敗的前提與保證。

隨著計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）檢查的普及，顱內(nèi)病變的診斷得到質(zhì)的提升，同時(shí)也為顱內(nèi)病變的體表定位有了較準(zhǔn)確的依據(jù)。依據(jù)CT檢查行顱內(nèi)病變體表定位成為外科醫(yī)師的基本技能。這種顱內(nèi)病變體表定位方法較多，可操作性不一，我院神經(jīng)外科結(jié)合自身?xiàng)l件自2008年至今開顱手術(shù)術(shù)前依據(jù)頭顱CT行徒手體表定位，以此指導(dǎo)手術(shù)，術(shù)中證實(shí)精確度達(dá)到1 cm以內(nèi)，完全可以保證手術(shù)的安全，且簡單、方便，可操作性強(qiáng)，容易掌握，適合基層醫(yī)院醫(yī)師掌握，現(xiàn)將體會(huì)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)我院自2010年至今332例術(shù)中行顱內(nèi)病變徒手定位指導(dǎo)的手術(shù)，其中腦出血148例，腦挫裂傷并血腫134例，慢性硬膜下血腫32例，腦膜瘤16例，腦膠質(zhì)瘤2例。

1.2方法

1.2.1確定基線 在頭顱CT掃描中有一條重要的定位線，即掃描基線。掃描基線常見有3種：①聽眉線（Superior Orbitomeatae Line SML），即外耳空與眉間的連線；②聽眥線（Orbitomeatal Line OML），即外耳孔與同側(cè)外眥的連線；③聽眶線（Reid's line RBL），即外耳孔與同側(cè)眶下緣的連。最常用的頭顱CT掃描基線為聽眥線（OML），在一般情況患者能夠配合的情況下，確定基線較準(zhǔn)確，依據(jù)這種標(biāo)準(zhǔn)的頭顱CT掃描結(jié)果，在體表直接標(biāo)示患側(cè)外耳孔至外眥連線，標(biāo)示基線即可。但在臨床中，我們見到經(jīng)常很多患者的CT圖像中基線不準(zhǔn)確，有的甚至偏差很多，多見于顱腦損傷患者的CT檢查中。這與顱腦損傷患者行CT檢查時(shí)意識(shí)不清，無法配合有關(guān)，有部分與技師操作水平有關(guān)。在這種情況下，沒有標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)線，這需要需重新確定校正的基線。此步很重要，是后面定位的基礎(chǔ)。

在標(biāo)準(zhǔn)基線附近能明確骨性標(biāo)志的體表定位的有外耳孔、眶下緣及眶上緣，在CT上亦能明確顯示。我們通常先確定通過患側(cè)外耳孔的層面為校正基線層面，設(shè)定外耳孔為A點(diǎn)，見圖1，在患側(cè)眶下緣正中畫標(biāo)記點(diǎn)為B點(diǎn)，在CT上尋找患側(cè)外耳孔層面及眶下緣層面，計(jì)算兩層面之間的距離，依據(jù)兩層面交錯(cuò)關(guān)系，在眶下緣標(biāo)記點(diǎn)B點(diǎn)上方或下方標(biāo)記C點(diǎn)，即通過眶下緣層面在通過外耳孔層面之后，說明掃描外耳孔層面在眶下緣下方，C點(diǎn)應(yīng)在B點(diǎn)下方，反之C點(diǎn)在其上方；連接AC兩點(diǎn)即為校正后大致基線。

此處需要說明的是，AC為大致校正后基線，因?yàn)槔碚撋暇_的校正基線應(yīng)該是通過A、B通過兩點(diǎn)做平行線，使兩線距離為兩層面間的距離，即AC'。實(shí)際中如果這樣不便于操作。而經(jīng)過計(jì)算AC與AC'兩線的角度誤差最多1°左右，在徒手定位中是可以接受的。驗(yàn)證過程如下：一般從外耳孔到眶下緣的距離，即AB為6～7 cm，而CT檢查中基線層面的誤差距離，即AC'和AC一般在1cm左右。根據(jù)函數(shù)關(guān)系得出：sin∠BAC'=1/6，tan∠BAC=1/6，進(jìn)而得出∠BAC'=9.59°， ∠BAC=9.46°。由此看出兩連線的角度誤差很小，僅0.15°，實(shí)際工作中，不會(huì)對后續(xù)的定位產(chǎn)生大的影響，可以忽略不計(jì)。

1.2.2確定病變的體表范圍 在確定基線后我們還要標(biāo)畫出矢狀線及患側(cè)顴弓，標(biāo)記出頂結(jié)節(jié)、額顴突、枕骨結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志。在患側(cè)耳前（或耳后）做一垂直于基線的直線，在CT片中找出病變第一層面、范圍最大層面及最后一層面，計(jì)算出與基礎(chǔ)層面的距離，在直線上分別標(biāo)記為D點(diǎn)、E點(diǎn)及F點(diǎn)，經(jīng)E點(diǎn)畫出與基線平行的直線。在CT中計(jì)算病變范圍最大層面病變前后緣與中線的在頭顱曲面距離，此處我們應(yīng)用細(xì)鉛條在CT片上測量，效果理想，然后應(yīng)用軟尺在頭皮的病變最大范圍直線上標(biāo)記病變前緣G點(diǎn)、后緣H點(diǎn)，此時(shí)連接DGFH四點(diǎn)類圓形區(qū)域即為顱內(nèi)病變的大致體表投影。再回看CT片觀察病變范圍與頂結(jié)節(jié)、額顴突、枕骨結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志的距離關(guān)系驗(yàn)證是否準(zhǔn)確，必要時(shí)重新測量校正。

2結(jié)果

通過以上方法，術(shù)中均依據(jù)頭顱CT結(jié)果行徒手體表定位，后依據(jù)定位結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)切口，術(shù)中指導(dǎo)病變處理，術(shù)中未出現(xiàn)頭皮切口與顱內(nèi)病變位置偏差的情況。在硬膜外血腫及腦膜瘤等病變有明確邊界的手術(shù)中，術(shù)中證實(shí)體表定位與術(shù)中可見病變誤差均在1 cm以內(nèi)，完全可以保證手術(shù)的安全及質(zhì)量。

3討論

在神經(jīng)外科，隨著檢查手段的改進(jìn)，尤其是計(jì)算機(jī)X線斷層掃描，即CT檢查的出現(xiàn)，使顱腦病變的診斷方面得到了質(zhì)的飛躍，使顱內(nèi)疾病的誤診率得到極大的降低；更重要的是，頭顱CT對于指導(dǎo)顱內(nèi)病變的治療意義非凡，尤其在顱內(nèi)病變精確定位方面非常重要，為此神經(jīng)外科的同仁們設(shè)計(jì)制作了多種定位器材及方法，或簡單或復(fù)雜[2-3]，通過這些方法準(zhǔn)確定位后可以為手術(shù)操作提供理論依據(jù)，保證手術(shù)的安全與成功。更產(chǎn)生了一門新的學(xué)科---立體定向神經(jīng)外科學(xué)[4]，通過CT或MRI引導(dǎo)的立體定向技術(shù)可以將病變定位精確到毫米級(jí)，并使錐體系手術(shù)及顱內(nèi)腫瘤等體積切除手術(shù)等成為可能。以上手段及學(xué)科發(fā)展都保證了顱內(nèi)病變定位的精確，為手術(shù)的切口設(shè)計(jì)、準(zhǔn)確尋找病灶及切除范圍、減少術(shù)中損傷提供了依據(jù)和保障。

但以上方法都有其無法回避的缺點(diǎn)：①需要專門的設(shè)備，基層常用的CT定位裝置一般都比較簡陋，很多都是自己動(dòng)手制作的，這點(diǎn)相對容易解決，而CT或MRI引導(dǎo)的立體定向則需要一套完整的器械，而且價(jià)值不菲，一般基層醫(yī)院無法承受的。②需要二次定位：無論哪種定位方法，都需要在病變診斷清楚后再次性頭顱CT或MRI檢查來獲取定位的信息。顱腦損傷患者，搶救時(shí)間非常珍貴，進(jìn)行二次定位可能延誤搶救時(shí)機(jī)。③增加了檢查的費(fèi)用，無論是簡易的定位還是CT引導(dǎo)的立體定向都會(huì)增加患者檢查次數(shù)，增加了患者醫(yī)療中的檢查費(fèi)用，在當(dāng)前我國醫(yī)保費(fèi)用不足的情況下這也是個(gè)不小的問題。

對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說，依據(jù)頭顱CT行顱內(nèi)病變體表定位是一項(xiàng)基本技能，但這種技能需要有嚴(yán)密的理論依據(jù)，而不是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)大致定位。我院根據(jù)自身?xiàng)l件所應(yīng)用的徒手定位方法是在理論基礎(chǔ)上開展的，在實(shí)際工作中證實(shí)準(zhǔn)確、可靠，值得基層神經(jīng)外科同仁參考。在基層醫(yī)院，無相關(guān)定位設(shè)備的情況下，徒手定位方法簡單，定位較精確，熟練掌握后能簡單、快速、準(zhǔn)確的定位顱內(nèi)病變，尤其對于顱腦損傷、腦出血、病變較大的顱腦腫瘤手術(shù)，術(shù)前的體表定位手術(shù)成功的前提和保障。當(dāng)然我們并不排斥有器械輔助的精確的顱內(nèi)病變定位技術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和患者要求的提高，精確的定位技術(shù)將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，就目前對于顱內(nèi)病變較小且深在的顱內(nèi)腫瘤仍建議采用立體定向技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳恩惠.頭顱CT診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，1988：14-16.

[2]陳世超，孫偉健，趙峰.簡易顱腦體表投射定位裝置的探索[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：49.

[3]陶志強(qiáng)，呂興盛.介紹一種方便實(shí)用的CT-頭顱體表定位法[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（1）：88.

[4]楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2008：1513-1514.

編輯/肖慧