摘要：目的 分析以腹痛為主要癥狀的糖尿病酮癥酸中毒疾病誤診情況，總結(jié)該類疾病的誤診原因，探討預(yù)防措施。方法 對我院近6年來普外科急腹癥患者資料進行統(tǒng)計，歸納糖尿病酮癥酸中毒誤診為急腹癥的情況。結(jié)果 共計28例糖尿病酮癥酸中毒誤診為外科急腹癥，且經(jīng)確診后積極干預(yù)都臨床治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 以腹痛為主要癥狀的糖尿病酮癥酸中毒很容易與外科急腹癥相混淆，我們臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對糖尿病酮癥酸中毒疾病的認識，尤其是提高對糖尿病酮癥酸中毒患者消化系統(tǒng)癥狀的認知，拓寬病因診斷視野，提高診療水平，從而減少誤診率。

關(guān)鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；急腹癥；誤診

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis ，簡稱DKA）是由于胰島素分泌或補充不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是糖尿病的急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見的急癥之一，病情危急，DKA的病死率是1%～15%，是糖尿病患者的主要死亡原因，故一旦確診，應(yīng)積極治療。其臨床上常表現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀加重，甚至出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，由于其臨床表現(xiàn)不一，且常被誘發(fā)因素所掩蓋，尤其是少數(shù)患者既往無糖尿病史，臨床表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，臨床上極易誤診?，F(xiàn)將我院自2007年10月～2013年9月期間，普外科收治的28例糖尿病酮癥酸中毒誤診為急腹癥患者進行如下分析報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例患者，其中男16例，女12例，年齡21～75歲，平均46.6歲，其中無糖尿病史9例，1型糖尿病2例，2型糖尿病17例。

1.2誘因 急性感染10例，其中呼吸系統(tǒng)感染5例，泌尿系感染 3 例，其他感染 2 例；停用或減量使用藥物 8 例（包括口服降糖藥或注射胰島素）； 急性心腦血管疾病3例；手術(shù)或創(chuàng)傷3例；靜脈滴注葡萄糖溶液2例；應(yīng)用大劑量地塞米松1例；無明顯誘因1例。

1.3臨床表現(xiàn) 28例患者均有不同程度口干、多飲、多尿癥狀，部分患者表現(xiàn)有脫水現(xiàn)象，且所有患者均有腹痛主要癥狀，其中滿腹疼痛14例，右上腹痛7例，左上腹痛4例，中下腹痛3例，同時伴有不同程度的如納差、乏力、體力下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、胸悶氣急等癥狀。

1.4輔助檢查 隨機靜脈血漿血糖水平：16.9mmol/L～35.9mmol/L，尿糖：++～++++，尿酮體：+～++++，血pH：6.93～7.18，HCO3-：7.1：mmol/L～21.6mmol/L，血鉀：2.75mmol/L～4.7mmol/L，血常規(guī)白細胞總數(shù)升高25例，血淀粉酶升高6例，胸片示呼吸系統(tǒng)感染7例，腹部超聲示脂肪肝12例，膽囊腫大6例。

2結(jié)果

2.1誤診統(tǒng)計情況 誤診為急性闌尾炎7例，急性胰腺炎6例，急性膽囊炎6例，腸梗阻4例，消化性潰瘍或胃炎食道炎4例，泌尿系結(jié)石1例，腹痛查因1例。

2.2治療與轉(zhuǎn)歸情況 全部病例經(jīng)確診后，請內(nèi)分泌科會診，給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注控制血糖[1]，同時大劑量補充液體，酌情糾正酸中毒、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正低血鉀等電解質(zhì)紊亂，控制感染；監(jiān)測血糖、血壓、血尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等。經(jīng)及時、合理治療后全部病例血糖逐漸控制，酮體轉(zhuǎn)陰，酸中毒糾正，腹痛逐漸減輕直至消失，臨床腹痛消失、血糖控制理想好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病常見的急性并發(fā)癥，常見的誘因為急性感染，其他誘因包括胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當（過量或不足、食品過甜、酗酒等）、胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等，有時可無明顯誘因。其臨床上共性的表現(xiàn)有口干、多飲、多尿，甚至出現(xiàn)脫水癥狀；同時部分患者常伴有不同程度的腹痛、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、納差等胃腸道癥狀，并且部分患者胃腸癥狀十分明顯，如腹痛的表現(xiàn)是呈陣發(fā)性，程度相當劇烈，甚至腹痛即為就診的主要癥狀，常常伴腹脹、惡心、嘔吐等，臨床上極易誤診。國內(nèi)有報道5.36%DKA以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，而國外報道為19.36% 。 糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)腹痛的機制目前主要認為和以下因素有關(guān)：①電解質(zhì)紊亂致胃腸道平滑肌運動障礙。②細胞內(nèi)鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，缺鉀可致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。③血容量不足、組織缺氧.毒性產(chǎn)物刺激腹膜[2]，腹膜點狀出血，腹膜臟器循環(huán)障礙以及高血糖刺激植物神經(jīng)系統(tǒng)造成功能性幽門梗阻[3]。④酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂甚至潰瘍而出現(xiàn)腹痛。⑤糖尿病伴發(fā)胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動力失調(diào)，胃排空延遲；應(yīng)急刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腹痛。⑥胰島素拮抗誘發(fā)胃黏膜受損害，在低氧應(yīng)激狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇增加，可使胃黏膜的屏障收到破壞和糜爛致腹痛。但對糖尿病酮癥酸中毒的腹痛與外科急腹癥腹痛特點仔細對照，還是有區(qū)別可循，主要在于： ①癥狀和體征不十分相符，雖有全腹壓痛，但無反跳痛肌緊張等腹膜刺激癥。②腹腔穿刺一般無腹腔滲出液。③解痙藥鎮(zhèn)痛效果差。④DKA經(jīng)過積極治療幾小時后，腹痛逐漸減輕甚至消失，而外科急腹癥則表現(xiàn)腹痛持續(xù)時間很長，控制難度相當大。

對我院6年來DKA誤診為外科急腹癥情況回顧、總結(jié)和分析，通過以下途徑努力可以減少誤診率：①加強宣教，加強醫(yī)務(wù)人員對糖尿病基礎(chǔ)知識普及和認識，了解急性并發(fā)癥的表現(xiàn)和診斷標準。②積極利用最基礎(chǔ)的檢查手段，對門、急診患者運用血糖檢測這門簡單而有效的檢查武器，盡早尋找診斷線索。③認真仔細詢問糖尿病病史，了解降糖藥物使用的更改、增減情況.。④充分了解其他相關(guān)病史，尤其是心腦血管疾病、手術(shù)、外傷等情況。⑤用藥前了解相關(guān)特殊病史，如葡萄糖輸注、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指針，即使沒有糖尿病病史患者，也不能放松對DKA的警惕。⑥輔助檢查要到位，實驗室檢查要全面，對原因不明的腹痛應(yīng)常規(guī)檢查血糖、尿常規(guī)和血生化，并完善B超、腹透、CT等輔助檢查。⑦加強相關(guān)專業(yè)知識的學習提高，尤其是腹痛的鑒別診斷知識的認知。⑧強化會診意識，避免先入為主、主觀臆斷。只有通過這樣嚴格按診療常規(guī)診療，才能避免誤診，從而營造和諧的診療氛圍。

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編輯/王海靜