摘要：接種卡介苗引起腋下淋巴結炎比較常見，但常因治療不當，而致病程遷延不愈。本文介紹這名患兒，因患淋巴結炎切開排膿，傷口遷延不愈，歷時10余月，輾轉(zhuǎn)幾個醫(yī)院治療，給患兒的身體、精神和家庭的經(jīng)濟、家屬精神造成嚴重傷害。而在處理一次性補償問題上又遇到很多新的問題?，F(xiàn)就案例出現(xiàn)的問題和思考報道如下。

關鍵詞：卡介苗；淋巴結炎；異常反應；一次性補償

1患兒的診治經(jīng)過

陳學坤，男，2011 年2 月17 日，在區(qū)人民醫(yī)院順產(chǎn)出生，18日在該醫(yī)院產(chǎn)科接種卡介苗。3個月后，被發(fā)現(xiàn)左腋下有雞蛋大小腫物。家長曾找過接生醫(yī)院產(chǎn)科，醫(yī)生告訴家長，患兒出現(xiàn)的癥狀與產(chǎn)科無關，囑其到上級醫(yī)院檢查治療。2011年5月25日患兒被帶到市婦幼保健院住院治療，經(jīng)外敷內(nèi)服，住院8天，腫物不見縮小，于2011年6月2日出院。2011年6月13日到某大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院診治，經(jīng)查，腫物已出現(xiàn)波動感，符合手術條件，醫(yī)院行切開排膿手術，住院16d，但切口一直未愈，于2011年6月29日，未愈出院，轉(zhuǎn)該院門診治療，沖洗傷口（用優(yōu)可適沖洗）。治療55 d后，傷口還沒痊愈。2011年8月7日，該院醫(yī)生介紹他們到市第三人民醫(yī)院（結核病院）診治。經(jīng)查，患兒P.P.D強陽性（+++），左腋下切口未愈，見有豆腐渣樣物排出，左腋下還有一3 cm×3 cm腫塊，質(zhì)稍硬。胸片顯示，肺紋理增粗，無明顯肺結核癥，初診，擬淋巴結結核？要求患兒住院治療，因各種原因，家長不愿住院而改為門診抗結核治療，定期復查。傷口繼續(xù)到某大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院沖洗。

患兒傷口一直持續(xù)到2011年的9月28日（最后一次沖洗傷口），歷時126 d，才完全愈合。而抗結核治療，從2011年8月7日持續(xù)到2012年3月15日，因患兒切口旁仍可觸及一小淋巴結，醫(yī)生要求患兒繼續(xù)服藥（服藥已超過半年）。患兒在市級兩家醫(yī)院住院治療，共計24 d。門診治療期間往返于家和某大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院沖洗傷口共計35次，（2011年6月29日～2011年7月19日1次/d，2011年7月20日～2011年8月20日1次/2 d）。整個病程超過10個月，據(jù)家長介紹，花去各種費用共計4萬余元。

2011年8月19日下午，患兒在治療近3個月后，家長帶他到區(qū)疾控中心反映情況，區(qū)疾控中心馬上組織人員進行調(diào)查。2011年8月30日，經(jīng)區(qū)預防接種異常反應診斷專家組診斷，患兒接種卡介苗致左腋下淋巴結炎，屬于接種疫苗引起的異常反應。因家長遺失報銷憑證，患兒還需繼續(xù)治療，延至2012年7月30日，才向濠江區(qū)異常反應補償辦申請一次性補償。經(jīng)核查，有憑證可以報銷的醫(yī)藥費、誤工費、交通費共計11885.58元。

2討論

2.1患兒接種卡介苗方法的是否正確 患兒來區(qū)疾控中心咨詢時，已超過近3個月，卡介苗接種處只留一疤痕。據(jù)家長介紹，早些時間，注射部位腐爛，傷口很深，后經(jīng)多次清洗后，才慢慢愈合。家長雖找過產(chǎn)科醫(yī)生，得到的答復是與她們無關，產(chǎn)科醫(yī)生也沒有按預防接種副反應報告，錯過最佳診斷機會。提示：醫(yī)院護士在接種卡介苗時，接種部位是否正確？（皮內(nèi)或皮下）已無從查實。該醫(yī)院是區(qū)級人民醫(yī)院，接種護士是經(jīng)培訓，有多年接種卡介苗經(jīng)驗的護士，否認接種出錯。建議：醫(yī)院要不時加強對接種卡介苗護士的培訓，以提高接種卡介苗的業(yè)務水平。

2.2患兒出現(xiàn)腋下淋巴結腫大時，如何治療才安全有效 患兒除了腋下淋巴結腫大外，沒有其他不適。從發(fā)現(xiàn)到治療終止，歷時超過10個月，其中傷口愈合耗時超過3個余月（107 d），服用抗結核藥超過6個月。患兒和家長所承受的痛苦不言而喻。醫(yī)院行切口排膿手術，并用\"優(yōu)可適\"沖洗傷口，治療55 d后，患兒切口仍遷延不愈，醫(yī)生才介紹患兒到結核病?？漆t(yī)院診治，可見，手術醫(yī)院的醫(yī)生前期治療并沒有懷疑淋巴結核因素，只按一般外科膿腫處理。忽視接種卡介苗這特殊因素的因素，是粗心還是不懂？某大學附屬醫(yī)院是省級醫(yī)療機構，人員、技術、設備都是一流的，治療這么久才想起轉(zhuǎn)院，確實不該；患兒PPD檢查呈強陽性，但沒有肺結核感染證，醫(yī)院按肺結核自然感染的療程用藥，治療6個月后，患兒切口早已愈合，但因患兒切口旁仍可觸及一小淋巴結，醫(yī)生建議繼續(xù)抗癆治療。家長因怕傷害孩子，不按醫(yī)囑，定時給患兒服藥。由卡介苗引起的淋巴結炎，抗結核治療時間需要與自然感染肺結核一樣嗎？近年來，由接種卡介苗引起腋下淋巴結腫大時有報道，在工作交流中也時有聞及，但如何處理才安全有效，預防接種手冊有介紹，可醫(yī)院缺乏相關指導性文件，建議上級衛(wèi)生部門組織專家盡快出臺詳細的技術指導方案。

2.3出現(xiàn)異常反應后，一次性補償問題

2.3.1多與家長做溝通解釋工作 出現(xiàn)預防接種異常反應后，首先要解決的問題是給家長一個說法。調(diào)查人員在認真核查、收集資料的基礎上，要多與家長做溝通解釋工作，讓他們感覺到你是在關心他。在具體運作過程中既要按章辦事，又要顧及家長的感受，要多為他們著想。本文報道這個案例，面對自己幾個月大的嬰兒，就要遭受如此摧殘，家長怨氣很大，但一直保持克制，聽從區(qū)疾控中心的勸說，沒有表現(xiàn)過激的行為。后來因種種原因，超過申請補償期限，區(qū)補償辦還是以最大的熱情幫助他，給予受理，并向上級反映情況；按規(guī)定，誤工費的計算時間為住院天數(shù)，本文報道的案例，兩次住院總共只有24 d，而實際患兒每天或隔天到醫(yī)院沖洗傷口都需父母陪同，總計35 d，卻不能算誤工費，家長很不理解。建議：對于那些有事實依據(jù)的案例，經(jīng)區(qū)補償辦核實，并出具相應證明，門診治療天數(shù)應歸入補償行列。

2.3.2簡化報銷程序 政府制定\"疑似預防接種異常反應補償辦法\"的目的，①確保免疫規(guī)劃工作能正常運轉(zhuǎn)，②保護受種者合法權益。預防接種工作涉及千家萬戶，預防接種副反應處理不好會嚴重影響免疫規(guī)劃工作的順利開展?！稄V東省疑似預防接種異常反應補償辦法（試行）》的實施細則的出臺，無疑給預防接種人員和家長吃了一顆定心丸。但在解決異常反應一次性補償過程中，報銷環(huán)節(jié)過于繁瑣，補償金額無論大小都得經(jīng)過級級把關，從縣到市到省。省是終審者，同意后，再返回來，由縣級衛(wèi)生行政部門與受種方簽訂一次性補償協(xié)議，再傳一個來回。其中規(guī)定需完成的各類表格、報告達15種之多（調(diào)查診斷指引9種，補償辦法實施細則6種），還要審核受種方的報銷憑證，計算報銷金額等等。解決一個異常反應的診斷、補償，需要花費各級很多人力和時間。這樣的工作效率能提倡嗎？要知很多縣級疾控中心計免科人員很少，能從容應對嗎？顯然，很多環(huán)節(jié)需要簡化。建議：①可以在各級衛(wèi)生部門設定審批權限，在權限范圍，由各級審批，報上一級備案，專款專用。②可以參照醫(yī)保報銷程序，衛(wèi)生部門負責調(diào)查、診斷，提供依據(jù)，屬于預防接種異常反應，由社會保險部門按規(guī)定給予一次性補償。還可以引進保險機制，由家長按每針次繳一定數(shù)額的保險金，若出現(xiàn)異常反應，由保險公司賠付一定數(shù)額保險金，作為必要補充。對于住院費用較大的偶合反應（如住院費超1萬元），可以考慮給一定數(shù)量撫慰金。對調(diào)查處理每一起異常反應，政府應考慮給各級疾控中心撥付一定數(shù)額工作經(jīng)費，以便工作能順利開展。

2.4對預防接種異常反應有關規(guī)定的思考 衛(wèi)生部制定的《預防接種異常反應鑒定辦法》規(guī)定，縣級衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門接到疑似預防接種異常反應的報告后，對需要進行調(diào)查診斷的，交由縣級疾病預防控制機構組織專家進行調(diào)查診斷?！稄V東省疑似預防接種異常反應調(diào)查診斷指引（試行）》規(guī)定，各級疾控中心成立專家組，負責轄區(qū)內(nèi)疑似預防接種異常反應調(diào)查診斷工作，專家組成員由同級疾控中心頒發(fā)聘書，聘用期為4年。專家組設立辦公室，負責日常工作。專家組由流行病學、臨床醫(yī)學、藥學、法醫(yī)學、食品藥品監(jiān)督等專家組成，必要時根據(jù)實際情況予以增減。調(diào)查診斷專家組個案組長由參加調(diào)查診斷的專家推選產(chǎn)生，負責主持個案調(diào)查診斷工作。

縣級疾控中心組建專家組行嗎？專家組還要由流行病學、臨床醫(yī)學，藥學、法醫(yī)學、食品藥品監(jiān)督等專家組成。什么是\"專家\"，文件沒有界定，我個人認為應該是取得高級職稱的人員，若縣級沒有這方面的專家，那如何組建專家組呢？專家組缺乏\"專家\"，作出診斷的合法性是否會受到質(zhì)疑？據(jù)我所在，縣級疾控中心從事免疫規(guī)劃的人員大多沒有取得高級職稱。再有，“由縣級疾控中心聘請專家組成員”，一張聘書容易做，但專家為什么要接受縣級疾控中心的聘請？他們的權利與義務又是什么？他們拒絕參加又如何呢？專家組還要推選個案組長，在整個調(diào)查，診斷過程中，產(chǎn)生的費用由誰來負責？這些問題沒有解決好，會影響到工作的順利開展。建議：聘用專家，應由本人申請，進入專家?guī)?，由當?shù)仡A防醫(yī)學會聘請。專家組由當?shù)匦l(wèi)生行政部門根據(jù)需要組建。從事某項專業(yè)多年，熟悉本專業(yè)，尚未取得高級職稱的人員也可聘為專家組成員。

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編輯/肖慧