摘要：目的 探討采用肱骨近端鎖定鋼板法治療老年人肱骨近端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年5月～2012年5月在蕪湖市第五人民醫(yī)院骨一科病區(qū)住院老年肱骨近端骨折患者共84例，其中采用鎖定鋼板法治療44例，傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療的40 例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間、肱骨頭壞死率及肩關節(jié)功能恢復情況等。結(jié)果 鎖定鋼板組患者術中出血量、術后骨折愈合時間及肱骨頭壞死率小于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）， 術后6w、12w、1年隨訪肩關節(jié)功能恢復情況（ Neer 評分），鎖定鋼板組優(yōu)良率明顯大于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），在平均手術時間上，兩組比較無顯著性差異（P﹥0.05）。結(jié)論 肱骨近端鎖定鋼板法治療老年人肱骨近端骨折，對骨折部位固定牢固，術中出血量相對較少，愈合時間短，肱骨頭壞死率低，肩關節(jié)功能恢復良好，是目前內(nèi)固定治療此類骨折的較理想方法。

關鍵詞：肱骨近端骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定；老年人

肱骨近端骨折是一種能嚴重影響患者生活質(zhì)量的常見骨折。隨著我國人口老齡化發(fā)展，與骨質(zhì)疏松相關的骨折的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，在60歲以上的人群中，肱骨近端骨折的發(fā)病率高于其它部位的骨折。肱骨近端骨折多數(shù)為移位和粉碎性骨折，加之骨折的更加嚴重，使得骨折的治療變得更為棘手，若治療不當，常引起疼痛、肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料 所有病例均來自于2010年5月～2012年5月在蕪湖市第五人民醫(yī)院骨一科病區(qū)收治的患有肱骨近端骨折老年患者，入院前行肱骨近端X 攝片和CT 掃描等檢查，進行病情評估，按Neer 分類法分型。遵照患者意愿和治療需要，選擇鎖定鋼板法或傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療，并均在受傷后1w內(nèi)接受手術。結(jié)果選擇鎖定鋼板法治療共計44例，其中男25例，女19 例，年齡61～85（平均69） 歲，依據(jù) Neer 分類法： 二部分骨折11例、三部分骨折24例、四部分骨折9例。選擇傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療共計40例，其中男23例，女17 例，年齡60～83（ 平均68） 歲，依據(jù) Neer 分類法： 二部分骨折10例、三部分骨折23例、四部分骨折7例。兩組患者在性別、年齡及病情構成比經(jīng)χ2檢驗，差異無顯著性（P﹥0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 ①老年患者，有明顯外傷史；②傷肢肩部周圍腫脹、疼痛，局部壓痛明顯伴有畸形和假關節(jié)活動；③肩部X線攝片檢查顯示，肱骨近端骨折。

1.3納入標準 ①符合診斷標準，臨床診斷為肱骨近端骨折者；②年齡在60歲以上者；③新發(fā)骨折，無合并其它部位骨折或嚴重骨性病變；④具有行為自控力，無精神障礙患者；⑤治療過程中未再接受其它方法治療者。

1.4排除標準 ①不符合納入標準者；②治療中合并嚴重內(nèi)科疾病，如心血管疾病，糖尿病等，影響骨折愈合的基礎疾病患者；③隨訪資料不完整，無法評估療效者。

1.5方法

1.5.1手術方法 全麻或臂叢麻醉下，仰臥位，患肩墊高，肩關節(jié)前方弧形切口，經(jīng)胸大肌、三角肌肌間隙入路。先牽開肌肉，必要時可分離部分三角肌前緣部分肌肉，術中無需剝離骨膜，清除血腫及碎骨屑，復位骨折，對于骨質(zhì)疏松較明顯的患者采用人工骨或者自體骨進行填塞支撐，游離骨塊可先用克氏針作為臨時固定，將肱骨近端鎖定鋼板安放在肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，結(jié)節(jié)間溝后方約 10mm處，放置導向裝置及LCP鉆頭導向器，打孔，鎖定螺釘，必要時使用拉力螺釘固定游離骨折塊，如有小轉(zhuǎn)子骨折以及肩袖損傷，則行相應修復，一般使用5號不可吸收縫合線經(jīng)鋼板上的固定孔縫合，避免游離骨塊，否則影響其血供。C 型臂X線機透視下活動肩關節(jié)無礙后，沖洗、止血，放置負壓引流，逐層閉合切口，使用常規(guī)三角巾懸吊患肢。傳統(tǒng)內(nèi)固定法也都采用三角肌胸大肌間隙入路，清除血腫，骨折復位后使用T型鋼板或都三葉草鋼板固定，對于骨質(zhì)疏松較重的可使用人工骨或自體骨填充，必要時為加強螺釘對骨的把持力可使用骨水泥，骨折塊間使用拉力螺釘固定，活動肩關節(jié)無礙后，沖洗、止血，負壓引流，縫合創(chuàng)口后行常規(guī)三角巾懸吊患肢。

1.5.2術后康復方法 兩組患者均在術后采用三角巾懸吊固定3d，早期開始肩關節(jié)的小幅度被動活動，包括肩關節(jié)前屈、后伸活動，有明顯肩袖損傷的術后采用肩關節(jié)外展架固定。1w后開始增加肩關節(jié)的被動運動訓練項目，即行內(nèi)收外展、內(nèi)外旋等訓練，術后2w后開始行肩關節(jié)的主動功能鍛煉。術后6～8w開始抗阻力訓練。功能康復訓練同時也可配合中醫(yī)理療方法，如推拿按摩、中藥燙療等以改善患側(cè)血液循環(huán)，促進康復。

1.6觀察指標 觀察兩組患者手術時間、輸血量、術后骨折愈合時間、肱骨頭壞死發(fā)生率，以及術后6w、12w、1年隨訪的肩關節(jié)功能Neer評分情況等進行綜合評估。

1.7療效評價 肩關節(jié)功能判定依照 Neer 評分標準，即：①疼痛評分：無痛35分，輕微疼痛25分，中度疼痛15分，嚴重疼痛5分；②功能評分：工作或運動不受限制或無不適30分，輕度受限和少量不適20分，中度受限及不適10分，明顯受限及不適0分；③肩關節(jié)活動范圍評分：將前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、和上舉7種活動度數(shù)相加（正常人約5000），每200得1分，共25分；解剖位置評分：④骨折解剖對位10分，畸形愈合0分。以上4項目得分相加，90分以上為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差[1]。

1.8統(tǒng)計學方法 所得原始資料和數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用統(tǒng)計描述、χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗，以P﹤0.05為有差異，P﹤0.01為有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術時間、輸血量、骨折愈合時間及肱骨頭壞死率比較 結(jié)果鎖定鋼板組患者在術中輸血量、術后骨折愈合時間及肱骨頭壞死率明顯小于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），在平均手術時間上，兩組比較差異無顯著性，無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），見表1。

2.2兩組患者術后隨訪肩關節(jié)功能評分比較 結(jié)果鎖定鋼板組患者術后6w、12w、1年隨訪肩關節(jié)功能評分（ Neer 評分）優(yōu)良率明顯大于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01），見表2。

3討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構的骨折。多年來肱骨近端骨折的治療方法一直存在爭議，以往考慮到老年人的身體耐受能力差，往往會選擇保守方法治療，由于此方法大多需要長時間的肩關節(jié)制動或尺骨鷹嘴牽引，從而影響肩關節(jié)早期功能鍛煉，導致肩關節(jié)功能的嚴重丟失，出現(xiàn)\"凍結(jié)肩\"等嚴重并發(fā)癥。故選擇治療方法時必須考慮到患者的全身情況、骨質(zhì)狀況、功能恢復、肱骨頭血運及軟組織完整性等多方面因素。目前大多數(shù)學者認為，不穩(wěn)定的老年人骨折都要手術治療。然而，并非所有的內(nèi)固定都能滿足所需的穩(wěn)定性和早期功能鍛煉的需要。這是因為老年骨折患者多數(shù)為骨質(zhì)疏松患者，骨折類型往往較復雜，一般的內(nèi)固定方法無法提供足夠的穩(wěn)定性。另外治療移位復雜肱骨近端骨折的手術目標，要求必須是在不破壞血供的前提下解剖重建，這樣才能使骨折得到較理想的愈合。傳統(tǒng)的\"T\"形或三葉草形鋼板治療肱骨近端Neer三、四部分骨折時，必須廣泛顯露骨折端并使用拉力螺釘進行固定才能達到堅強固定，這樣勢必造成骨折塊血供的破壞，從而影響骨折的愈合。肱骨近端鎖定鋼板是AO/ASIF設計的新一代接骨板，是一種全新理念的接骨板系統(tǒng)。由于存在獨特的鎖定鋼板優(yōu)勢，可在最少干預骨折端血供的前提下達到骨折的復位和穩(wěn)定固定。

本研究通過回顧性分析對比我院骨科近3年來采用兩種不同手術方法治療老年肱骨近端骨折病例效果，結(jié)果表明肱骨近端鎖定鋼板法治療老年人肱骨近端骨折術中出血量相對較少，對骨折部位固定牢靠，愈合時間短，肱骨頭壞死率低，肩關節(jié)功能恢復良好，其綜合療效優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療。這與高如峰[2-3]研究結(jié)果基本相符。究其原因，可能與鎖定鋼板法在保證骨折部位牢靠固定的同時，具有不廣泛剝離骨膜，避免了對骨血運的破壞有關。而傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療是必須在骨折部位全部暴露的情況下，才能使用拉力骨釘確保達到牢穩(wěn)固定，鋼板與骨接觸面積廣，常會引起骨折部位血液運行不暢，嚴重時甚至可能引起肱骨頭缺血性壞死[4，5]。應用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定法治療肱骨近端骨折符合生物學固定原則，可使骨折端獲得極佳的生理應力效應，有利于促進骨折愈合時間和肩關節(jié)功能恢復，發(fā)癥較少。只要臨床手術醫(yī)師深入了解鎖定鋼板的特點并能正確掌握操作，做好充分的術前準備，積極的術后康復鍛煉，肱骨近端鎖定鋼板法治療肱骨近端骨折在臨床上必將具有廣闊的應用前景，值得臨床深入研究推廣，為目前治療老年肱骨近端骨折的較理想方法。

參考文獻：

[1]馮傳漢主編.肩關節(jié)外科學[M].天津：科學技術出版社，1996：261-262.

[2]高如峰.鎖定鋼板和傳統(tǒng)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者的療效對比[J].中國老年學雜志，2011，31（17）：3288-3290.

[3]歐春培，利春葉，楊欽泰，等.肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的回顧性分析[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2013，35（3）：121-122.

[4]唐際存，李強，辛林偉，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（7）：1320-1322.

[5]周中，江寧，黃海濤，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端不穩(wěn)定骨折[J].實用骨科雜志，2010，16（5）：372-374.

編輯/申磊