摘要：目的 探討芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量。方法 選擇擬在全麻下行食道癌或肺癌等胸科手術老年患者，年齡65～77歲，體重48～82kg，ASA I或II級。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。5min內完成雙腔支氣管插管并行機械通氣，維持PetCO2 35～45 mmHg。隨后于手術切皮前再次靜脈注射芬太尼，并且術中不再追加除瑞芬太尼以外的其他任何鎮(zhèn)痛藥物。本研究所計算的芬太尼劑量為兩次靜脈注射芬太尼劑量的總和。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。手術結束前30min停用苯磺順阿曲庫銨，手術結束時停用瑞芬太尼和丙泊酚。結果 術后測定患者躁動評分（RS），以RS評分≥2為出現麻醉蘇醒期躁動。計算芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間。結論 芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間分別為7.65μg/kg和7.36～7.84μg/kg。

關鍵詞：芬太尼；抑制；躁動；胸科手術；半數有效劑量

老年患者胸科手術創(chuàng)傷大，術中需置入雙腔氣管導管行單肺通氣，為滿足手術需求的各種插管及特殊手術體位，均可導致患者術后不適，由此引起患者麻醉蘇醒期不同程度的躁動。目前，減輕和預防全麻蘇醒期躁動一直是臨床麻醉關注和研究的重要課題。有研究表明，芬太尼作為經典的阿片類鎮(zhèn)痛藥其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用能夠降低術后躁動的發(fā)生[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 擇期擬在全麻下行食道癌或肺癌胸科手術老年患者，ASA I或II級，年齡65～77歲，體重48～82kg。術前肝腎功能正常，無長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史，無凝血功能障礙，無嚴重心血管疾病史，肺功能正?；騼H有輕度通氣功能障礙，術中出血量大于體重10%、術中需使用血管活性藥物維持血壓者排除本研究。

1.2方法 所有患者入室前不用麻醉前用藥。入室后開放靜脈通路，以10ml·kg-1·h-1輸入乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、BP及BIS值。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼4μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg。經口插入雙腔支氣管導管，纖支鏡輔助定位后行機械通氣，單肺通氣時氣道壓<30cmH2O，維持PetCO2 35～45 mmHg。隨后于切皮前再次靜脈注射芬太尼。麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。術中根據手術要求間斷行單肺通氣。手術結束前30min停用苯磺順阿曲庫銨，手術結束（縫皮結束）時停用瑞芬太尼和丙泊酚。手術結束后，患者帶氣管插管轉入PACU，待患者蘇醒拔除氣管插管后繼續(xù)在麻醉恢復室觀察2h。所有患者在手術結束前5min使用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼20μg/kg+阿扎斯瓊10mg+生理鹽水稀釋至200ml，背景劑量為4ml/h，首次負荷劑量為4ml。若患者發(fā)生蘇醒期躁動，則靜脈注射芬太尼1μg/kg，丙泊酚1mg/kg。術中及術后發(fā)生心動過緩（HR<50次/min）時，靜脈注射阿托品0.25mg/次。

1.3芬太尼給藥的實施 所以患者麻醉誘導時給予芬太尼4μg/kg，隨后與切皮前再次靜脈注射芬太尼。切皮前靜脈注射芬太尼的劑量采用改良序貫法確定，且術中不再追加除瑞芬太尼以外的其他任何鎮(zhèn)痛藥。每位患者切皮前靜脈注射芬太尼的劑量參照前一例患者的蘇醒期躁動的發(fā)生情況，相鄰劑量相差0.5μg/kg 。第1例患者切皮前靜脈注射芬太尼4μg /kg，若患者未發(fā)生蘇醒期躁動則下1例患者減少一個劑量梯度，若下1例患者出現蘇醒期躁動則增加一個劑量梯度。以出現蘇醒期躁動的前1例患者為第1例，樣本例數以出現7個從發(fā)生蘇醒期躁動到未發(fā)生蘇醒期躁動的反應折點計算。

1.4監(jiān)測指標和評分 記錄手術時間、患者術后蘇醒時間和拔管時間、躁動評分（RS）、術后疼痛Prince-Henry評分及惡心、嘔吐、低氧血癥等副反應發(fā)生情況。RS評分標準：0分，安靜且合作；1分，刺激時有肢體活動，用語言安慰可改善；2分，無刺激時有掙扎，但無需按壓；3分，掙扎劇烈，需按壓。Prince-Henry評分方法如下：0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；2分：深度呼吸時即有疼痛，安靜時無疼痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。測定RS評分的同時測定術后疼痛Prince-Henry評分。RS≥2分為發(fā)生蘇醒期躁動。

1.5統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學軟件采用Stata 10.0。采用Probit法計算芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間。

2結果

芬太尼總量降至7.0μg/kg時，開始出現蘇醒期躁動，以其上一級劑量的患者作為第1例，完成7個陽性反應折點時入選29例（圖1），其中男性患者18例，女性患者11例。

芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量ED50為7.65μg/kg，其95%可信區(qū)間為7.36～7.84μg/kg。

所有患者在麻醉蘇醒期無明顯惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生。手術時間（131.8±25.1）min，患者術后蘇醒時間（18.4±5.3）min，術后拔管時間（27.2±4.6）min。

3討論

引起全麻蘇醒期躁動的原因很多，與手術的種類、持續(xù)時間、麻醉用藥、低氧血癥、高碳酸血癥、長時間被動體位、各種引流管道刺激等因素相關，其中術后疼痛是引起躁動的主要原因[2]。

由于瑞芬太尼在體內被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，導致其消除快，半衰期短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間很短，產生術后早期疼痛，更容易出現蘇醒期躁動。

有研究表明中、小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥不能防止應激反應，大劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術開始時使用能顯著抑制內分泌、血流動力學和代謝反應[3]。所以本研究依據文獻[4]介紹的方法選擇芬太尼給要時間，并結合預實驗結果，選擇靜脈注射芬太尼的初始總劑量設定為8μg/kg，即切皮前靜脈注射芬太尼4μg/kg。

芬太尼為經典的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用強大，且對心血管系統(tǒng)的影響很輕。本研究中我們觀察到，手術早期使用大劑量的芬太尼后，整個手術過程中患者的血流動力學平穩(wěn)，不會隨著手術操作而發(fā)生劇烈變化；患者蘇醒期安靜合作，所有患者蘇醒期疼痛Prince-Henry評分≤3分。

綜上，芬太尼抑制老年患者胸科手術全麻蘇醒期躁動的半數有效劑量ED50及其95%可信區(qū)間分別為 7.65μg/kg和7.36～7.84μg/kg。

參考文獻：

[1]Fong HK， Sands LP， Leung JM. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review.Anesth Analg，2006，102：1255-1266

[2]Yu D， Chai W， Sun X， et al. Emergence agitation in adults：risk factors in 2000 patients.Can J Anaesth，2010，57（9）

[3]尤培軍，楊拔賢，馬瑞云，等.把控輸注不同濃度芬太尼對全麻下腹部手術患者應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志2005，25（2）：98-101.

[4]Cohen IT， Finkel JC， Hannallah RS， et al. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children.Anesth Analg，2002，94（5）：1178-1181

編輯/申磊