摘要：目的 分析應(yīng)用社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合對社區(qū)糖尿病防治效果的影響。方法 選取社區(qū)120例2型糖尿病患者，作為研究對象。進行人為管理干預(yù)，包括三級醫(yī)院內(nèi)分泌科單獨評估門診干預(yù)和社區(qū)醫(yī)護人員的定期隨訪指導(dǎo)，持續(xù)6個月后觀察兩組患者病情改變。結(jié)果 對患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)后，患者應(yīng)對疾病的積極性明顯提高，能夠合理飲食、積極運動、注意保持樂觀心態(tài)的患者比例明顯提高。統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0.01）。且患者體質(zhì)指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白均有明顯改善，統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)用社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合對社區(qū)糖尿病防治具有很好的效果，能夠有效控制血糖，防止病情的發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。增加患者對疾病的了解和認知，增強抗病積極性和自覺性。

關(guān)鍵詞：社區(qū)隨訪；評估門診；2型糖尿病

糖尿病是一種以高血糖為主要特點、多飲多食多尿為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是一類極易導(dǎo)致并發(fā)癥的疾病，也是嚴重并發(fā)癥極多的疾病[1]。包括心血管病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變，以及典型的糖尿病足。因為有效控制糖尿病有一定的難度，且目前臨床上糖尿病無法治愈，所以一旦有并發(fā)癥的產(chǎn)生，就很難控制和治療，使患者處于不盡的痛苦之中。所以對于這類治愈率為零的疾病，有效的防治和監(jiān)測就顯得極為重要[2-3]。我們國家很早就開始探索防治糖尿病的有效管理模式，盡量使得內(nèi)分泌專家能夠及時給予科學(xué)的診斷和評估，又有效地減少其出診時間和患者昂貴的醫(yī)療開支。經(jīng)研究應(yīng)用社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合對社區(qū)糖尿病防治具有很好的效果。現(xiàn)將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我社區(qū)中進行調(diào)查核實，篩選出糖尿病患者并進行計算機搖號選出120例社區(qū)糖尿病患者，作為研究對象，均為2型糖尿病患者，其中男性59例，女性61例，年齡30～75歲，平均年齡為（52.5±0.5）歲。所有病例均經(jīng)三級醫(yī)院診斷，證實符合WHO1999年糖尿病診斷標準。

1.2方法 對所有患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)，具體是在對糖尿病患者日常管理的基礎(chǔ)上，廣泛開展糖尿病防治宣傳教育，患者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂糖尿病管理合同。對簽訂合同的120例糖尿病患者建立個人檔案，每5人設(shè)置1名責任醫(yī)生隨訪，隨訪周期為7d，包括1次/15d的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、血糖監(jiān)測和糖化血紅蛋白含量測定， 針對患者情況進行飲食、運動及相關(guān)行為的干預(yù)。對于患者的基本信息、病情變化、各項指標、突發(fā)狀況進行記錄和保存。并定期安排到醫(yī)院進行單獨評估門診檢查，以確定不同時期的治療方案，頻率為1次/ 1個月。根據(jù)患者病情緩急情況及時調(diào)整血糖測量頻次，以便及時有效了解病情。提供患者自我管理和健康處方等宣傳資料。了解最新的醫(yī)療手段和自我管理常識。定期邀經(jīng)驗醫(yī)師進行講座、義診，提供醫(yī)療指導(dǎo)、病情咨詢、家庭病床等服務(wù)，指導(dǎo)患者填寫自我管理手冊，進行自我管理。干預(yù)6個月后，根據(jù)病情記錄，了解對患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)前后，患者的狀態(tài)變化及病情控制情況。

1.3觀察指標 根據(jù)患者日常自我照顧和治療及防治疾病積極性的改變，判斷干預(yù)前后宣傳教育的效果。具體包括是否自覺控制飲食、是否積極運動、是否具有良好的心理狀態(tài)三方面。并根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白等指標的變化，判斷干預(yù)治療的效果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗， P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后疾病防治積極性變化情況 對患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)后，患者應(yīng)對疾病的狀態(tài)有明顯改觀，能夠合理自覺地控制飲食，積極參加體育運動，并能夠樂觀應(yīng)對疾病，保持心情愉悅的患者數(shù)目有明顯增加。統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0.01）。見表1。

2.2干預(yù)后患者臨床指標變化情況 對患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)后，120例社區(qū)糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白均有明顯變化。統(tǒng)計學(xué)上有意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

糖尿病是機體內(nèi)分泌紊亂、多種物質(zhì)代謝障礙或代謝不完全而蓄積于體內(nèi)的綜合征，它的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括微生物的感染和毒素侵襲，免疫功能紊亂，以及長期緊張壓力的精神狀態(tài)[4]。并且糖尿病具有明顯的家族遺傳現(xiàn)象，糖尿病家族具有極高的發(fā)病率。上述因素作用到機體就會出現(xiàn)機體胰島功能損害或者出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，引發(fā)一系列的物質(zhì)的代謝異常[5]。甚者引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，包括心血管病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變，以及典型的糖尿病足等[6]。因為高血糖狀態(tài)難以有效穩(wěn)定的控制，因此臨床上病發(fā)癥極易惡化，難以治愈。當患者進入并發(fā)癥狀態(tài)時，就需要住院控制以防止更大的危害產(chǎn)生[7]。因此積極控制病情和防止并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵，普及疾病常識，增強抗病積極性和自覺性很重要[8]。一個有效了解疾病狀態(tài)，及時制定治療方案的醫(yī)療通路迫在眉睫。對患者實施單獨評估門診結(jié)合社區(qū)責任醫(yī)生規(guī)范隨訪管理模式干預(yù)，能夠宣傳和普及疾病常識，加強患者對于疾病本身、對于疾病的危害和疾病防治的基本常識有清晰地了解和認知[9]。增強抗病積極性和自覺性，定期的監(jiān)測和治療，及時的方案變更，在人性化的同時，能夠有效地控制和治療疾病[10]。因此，應(yīng)用社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合是一種能夠有效控制血糖、防止病情發(fā)展、惡化及并發(fā)癥發(fā)生的極佳模式，值得在全國廣泛建立和推廣。

參考文獻：

[1]葛承輝，朱月偉，潘雪鳳，等.社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（25）：2826-2828.

[2]Yang W，Lu J，Weng J，et al. PrevaIence of diabetes among men and women in China[J]. N EngI Med，2010，362，（12）：1090-1101.

[3]姜淑琴.在社區(qū)進行糖尿病健康教育與健康促進的新策略[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（8）：1558.

[4]戴霞，周愛民，黎瑩，等.社區(qū)糖尿病防治模式的建立與實施的研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（3）：489，491.

[5]唐麗群，謝玉萍.社區(qū)隨訪與評估門診結(jié)合對社區(qū)糖尿病[J].護理實踐與研究，2012，9（13）：27-28.

[6]李素華.健康教育對糖尿病的影響[J].護理實踐與研究，2011，8（9）：128-130.

[7]章力，李道婷.社區(qū)隨訪管理對老年2型糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇水平的影響[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（1）：76，78.

[8]田朝鍘，施榕.上海市1671例2型糖尿病患者社區(qū)管理的效果評價[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，30（8）：956-959.

[9]陳雪芹，王俊霞，劉瑞玲，等.家屬參與的多階段健康教育對老年糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響[J].護理實踐與研究，2011，8

（21）：135-136.

[10]汪曉嵐，章力.社區(qū)隨訪管理對2型糖尿病患者血脂水平的影響[J].護理與康復(fù)，2013，12（2）：177-178.

編輯/哈濤