摘要：目的 探討小兒電子支氣管鏡術的臨床應用，評估電子支氣管鏡在兒科尤其是呼吸系統(tǒng)疾病中的診療價值和安全性。方法 采用回顧性研究方法，對2012年4月～2013年3月在我院行電子支氣管鏡術的116例患兒進行分析總結。結果 本組116例患兒存在不同程度氣管支氣管內膜炎癥86例，其中同時存在喉氣管支氣管軟化12例；先天性氣道狹窄2例；氣道外壓畸形3例；先天性食管氣管漏4例；肺含鐵血黃素沉著癥2例；支氣管異物11例；會厭囊腫4例；聲門下乳頭狀瘤1例；杓狀軟骨脫位1例；支氣管結核2例。116例患兒中110例進行支氣管肺泡灌洗，灌洗液中細菌培養(yǎng)陽性8例，肺炎支原體DNA陽性10例，涂片發(fā)現(xiàn)真菌4例，結核桿菌DNA陽性2例。116例患兒共119次電子支氣管鏡檢查中，1例患兒氣道痙攣并致呼吸、心率減慢、經(jīng)皮血氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作，增加氧流量、靜脈滴注甲基潑尼松龍，霧化吸入異丙托溴銨、布地奈德、利多卡因等處理后好轉，2d后全麻下再次行電子支氣管鏡術，操作順利；其余病例操作過程順利、安全。術后一過性發(fā)熱4例，鼻出血2例。結論 支氣管鏡術對小兒呼吸系統(tǒng)疾病有重要的診療價值，操作安全、方便，值得在兒科臨床推廣使用。

關鍵詞：小兒；支氣管鏡術；呼吸系統(tǒng)；安全

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，支氣管鏡檢查及治療越來越多地應用于臨床診療中。但在兒科，由于氣道狹窄及患兒在檢查中不能很好地配合等，使支氣管鏡臨床應用的難度增加[1]。直到近20年來，小兒支氣管鏡術得到了蓬勃的發(fā)展，目前已成為兒科臨床一種不可替代的治療方法。我院自2012年4月起開展小兒支氣管鏡術，主要采用局部麻醉，部分患者聯(lián)合全身靜脈麻醉的方式進行電子支氣管鏡術，極大地提高了我院小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療水平。我院自2012年4月～2013年3月為116例患兒共進行119次小兒電子支氣管鏡診療術，很好地把這一方法應用于兒科臨床，取得了良好的臨床診療效果，現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 116例患兒，男76例，女40例，年齡生后1d～14歲，其中新生兒30例，最小年齡生后18h，最小體重2kg。116例患兒中，臨床診斷肺炎84例，占病例總數(shù)的72.4%，其中合并肺不張16例，反復肺炎或治療后效果不佳68例；臨床診斷反復咳喘原因待查12例，占病例總數(shù)的10.34%；診斷慢性咳嗽10例，占病例總數(shù)的8.62%；可疑支氣管異物10例，占病例總數(shù)的8.62%。所有病例術前均完善血常規(guī)、出凝血檢查、胸部X線或CT、心電圖、乙肝兩對半及HIV等病毒檢測、心電圖。

1.2 方法

1.2.1電子支氣管鏡的選擇 我院現(xiàn)有的Olympus BF-P260F型電子支氣管鏡，根據(jù)年齡選用合適的電子支氣管鏡。原則上4歲以下選用先端部外徑2.8mm、工作孔徑1.2mm的電子纖維結合型支氣管鏡；4歲以上選用先端部外徑4.0mm、工作孔徑2.0mm的電子支氣管鏡。

1.2.2麻醉方式 116例患兒中，103例采用局部麻醉，即術前對雙側鼻腔、咽喉表面噴霧麻醉各3次，部分患兒霧化吸入2%利多卡因。應用利多卡因聯(lián)合麻醉方法簡單易行，麻醉效果好，能讓患者在檢查中安靜，痛苦少，操作者受干擾少，保證了電子支氣管鏡檢查的順利完成[2]。10例術前考慮支氣管異物、3例估計患兒不配合家屬要求等原因選用喉罩下全身靜脈麻醉。喉罩無需肌松條件，只要推下頜無抵抗即可置入[3]，且操作簡單快捷成功率高，無需喉鏡檢查，置放過程都可在1min左右完成，對血氧飽和度沒有影響[4]。喉罩的應用可有效進行控制呼吸或輔助呼吸，術中麻醉更平穩(wěn)，可控性好，安全性大大提高，從而解決了傳統(tǒng)的氣管導管與纖維支氣管鏡兩者無法共用氣道的問題，因而不必擔心呼吸抑制所致的低氧血癥，以及為此而中斷鏡檢操作來輔助供氧，大大提高了鏡檢醫(yī)師滿意度[5]。兩種麻醉方式術中均需\"邊麻邊進\"[6]，即在隆突、左右主支氣管各注入2%利多卡因1～2ml。

1.2.3術前準備 完善術前檢查和各種術前準備，術前靜脈推注咪達唑侖0.1～0.3mg/kg，肌注阿托品0.01～0.03mg/kg?；純喝⊙雠P位，持續(xù)低流量給氧（1～2L/min），術中監(jiān)測心電及經(jīng)皮血氧飽和度。

1.2.4術中操作 將電子支氣管鏡經(jīng)鼻腔、聲門到達氣管、主支氣管及各段開口，進鏡時，按先健側后患側，如雙側病變先病變較輕側后病變較重側觀察病變部位情況。術中吸引清除氣道分泌物，病變部位給予37℃的生理鹽水注射液經(jīng)支氣管鏡注入灌洗，以免刺激氣管內粘膜加劇咳嗽[7]，灌洗總量3～5ml/kg。注入灌洗液后立即吸引，吸引壓力50～100mmHg，最大不超過200 mmHg。并收集灌洗液及時送檢。鏡下見氣管支氣管異物者，用異物套藍套取異物并取出；痰栓堵塞者，用活檢鉗或異物套藍或沖洗后吸取等清除；粘膜充血、水腫嚴重者，于病變部位或隆突處注入布地奈德0.5mg；喘息明顯者隆突上方注入1：10000或1：20000腎上腺素0.5～1ml。

1.3支氣管肺泡灌洗液檢查 支氣管肺泡灌洗液常規(guī)行細菌培養(yǎng)及藥敏，臨床懷疑真菌感染做真菌涂片，病程長且合并貧血者行肺泡灌洗找含鐵血黃素細胞，部分患兒選擇性做支原體-DNA、結核桿菌DNA。

2 結果

2.1電子支氣管鏡術檢查 116例患兒鏡下存在不同程度氣管支氣管內膜炎癥105例，其中同時存在喉氣管支氣管軟化12例；先天性氣道狹窄2例；氣道外壓畸形3例；先天性氣管食管漏4例；肺含鐵血黃素沉著癥2例；支氣管異物11例；聲門下腫物（術后病理檢查確診為乳頭狀瘤）1例；杓狀軟骨脫位1例；支氣管結核2例。

2.2支氣管肺泡灌洗液檢查 116例患兒中110例進行支氣管肺泡灌洗，灌洗液中細菌培養(yǎng)陽性8例，陽性率為7.27%；肺炎支原體-DNA陽性10例，陽性率為9.09%，真菌涂片陽性4例，陽性率為3.64%；結核抗體-DNA陽性2例，陽性率為1.82%；肺泡灌洗液找到含鐵血黃素細胞2例，陽性率為1.82%。

2.3 116例患兒共119次電子支氣管鏡檢查中1例患兒氣道痙攣并致呼吸、心率減慢、經(jīng)皮血氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作，增加氧流量、靜脈滴注甲基潑尼松龍，霧化吸入異丙托溴銨、布地奈德、利多卡因等處理后好轉，2d后全麻下操作順利。其余病例操作過程順利、安全。術后一過性發(fā)熱4例，鼻出血2例。病例中無麻醉藥物過敏、呼吸心跳驟停、氣胸、血氣胸、縱膈氣腫等。

3 討論

隨著社會的進步，電子支氣管鏡等醫(yī)療技術手段的不斷提高，使既往診斷不明確疾病得到了全面、直觀的了解。支氣管鏡由開始的硬性支氣管鏡，發(fā)展至今天由電子介導、可彎曲的軟性支氣管鏡，為許多疾病的診斷提供了較好的臨床依據(jù)及治療方法，適用于各種呼吸道疑難雜癥的病因診斷和病原學監(jiān)測，并輔助治療[8]，甚至成為某些疾病必不可少的診療手段，解決了臨床的許多難題。由于兒科臨床上對反復咳嗽和喘息、咯血或影像學檢查存在不明原因肺部病灶患兒診治較為困難，且常規(guī)治療效果不佳。隨著纖支鏡的臨床逐步應用，為兒童肺部疾病治療提供了新的補充，而且彌補了影像學檢查在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診斷中的不足[9]。

肺不張是由于各種原因引起支氣管的狹窄、阻塞或部分阻塞，使肺內氣體明顯減少，同時導致肺的體積縮小的病理表現(xiàn)。肺不張的診斷在過去只能依靠胸部X線或CT掃描來確定病變的部位及性質，支氣管鏡不但能發(fā)現(xiàn)氣管內病變部位，同時也可獲得組織學及細胞學診斷。本組16例肺不張患兒中，8例為年齡<3個月的嬰兒及新生兒，且多為右上肺不張，支氣管鏡下見病變支氣管粘膜充血、水腫，支氣管管腔炎性狹窄，并局部有團塊狀粘稠分泌物堵塞。經(jīng)支氣管鏡下灌洗、抽吸或套取分泌物，局部予布地奈德經(jīng)支氣管鏡滴入等治療后，5d后復查胸部X線或胸部CT均已復張。6例患兒肺不張為外源性異物堵塞所致，另2例患兒肺不張在纖支鏡下確診為先天性氣道狹窄?？梢姡w支鏡檢查是確定肺不張病因最主要的手段，臨床上對原因不明的肺不張應及時行纖支鏡檢查，炎癥引起的肺不張經(jīng)支氣管鏡灌洗等治療后可促進疾病的恢復。

氣管支氣管異物是兒科的常見病，好發(fā)于1～3歲的幼兒，此年齡段的幼兒喜歡抓吃食物但牙齒發(fā)育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎較硬食品，加之喉的防御反射功能差，保護作用不健全，在哭鬧或嬉笑時易將食物吸入氣管。本文中共11例患兒支氣管鏡下確診為支氣管異物并取出，取出的異物包括花生、瓜子、果仁等。其中10例患兒術前病史采集、體格檢查及胸部影像學檢查考慮支氣管異物可能，另1例患兒為診斷復肺炎，經(jīng)支氣管鏡灌洗、抽吸出2顆直徑僅為1～2mm的橢圓形塑料膠塊。支氣管鏡利用其柔軟、可彎曲的特點，可到達硬鏡不能到達的較深的部位，在取支氣管異物上有較大的優(yōu)勢，且損傷明顯較硬鏡小。

先天性支氣管-肺-血管發(fā)育畸形如支氣管軟化、狹窄及氣管內息肉增生等存在不同程度的狹窄和阻塞，造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽等。往往在詢問病史、體格檢查及常規(guī)輔助檢查后尚不能明確診斷，普通影像學檢查也難以發(fā)現(xiàn)異常，漏診率較高。目前小兒電子支氣管鏡被認為是氣管支氣管軟化癥診斷的金標準[10-11]。本文病例中反復咳嗽、喘息的患兒中，經(jīng)常規(guī)治療效果欠佳的，行支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)4例會厭囊腫，12例氣道軟化，2例氣道狹窄，4例先天性氣管食管漏，3例氣道外壓畸形，1例支氣管異物，為臨床提供了病因，指導診療。自我院開展電子支氣管鏡術以來，小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療水平得到極大的提高，充分體現(xiàn)了支氣管鏡術對兒科臨床診療價值。

臨床實踐證明，充分的術前準備，操作者技術嫻熟、動作輕柔，助手經(jīng)驗豐富，配合默契，術后及時霧化吸入治療機嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，是小兒電子支氣管鏡順利進行并能發(fā)揮其診斷及治療雙重作用的保障。本組病例中術后一過性發(fā)熱4例，鼻出血2例，未出現(xiàn)氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥，僅有一例支氣管異物的患者在術中出現(xiàn)呼吸、心率減慢、血氧飽和度明顯下降，考慮與患兒氣道高度敏感，術前局部利多卡因麻醉不夠充分等有關。改全身靜脈麻醉聯(lián)合充分的局部麻醉，操作時極緩慢進鏡等處理，二次支氣管鏡術程順利，取出異物后預后良好。術后發(fā)熱多為低熱，亦有部分患者中高熱，但多為一過性發(fā)熱。原因可能與支氣管鏡下灌洗，擴大了分泌物與支氣管內膜的接觸面積，也可能與手術過程中炎癥細胞釋放的細胞因子或介質有關[12]。術后積極抗炎、加強霧化吸入治療及退熱處理，發(fā)熱大多不超過24h。粘膜出血是支氣管鏡粘膜出血是僅次于紫紺的常見并發(fā)癥， 多發(fā)生在幼兒與學齡前期兒童， 可能與嬰兒術中易固定， 大多較輕微，而年長兒易配合有關，術后無需額外用藥。嚴格掌握適應證、術前準備充分、術中做好麻醉劑嫻熟的操作技術是減少并發(fā)癥的主要措施[13]，即使出現(xiàn)少數(shù)的并發(fā)癥，經(jīng)積極處理可痊愈。

綜上所述，小兒電子支氣管鏡是兒科疾病尤其為呼吸系統(tǒng)疾病必不可少的、安全可行的診療手段，值得推廣。

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