【摘要】本文以一個特大型國有煤炭企業(yè)為例，對煤炭行業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度十五年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)闡述和分析，并提出下一步的努力方向。

國務(wù)院《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見的通知》（國辦發(fā)〔1996〕16號）實(shí)施以來，煤炭行業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也已歷經(jīng)了十五個年頭，十五年來，煤炭企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的怎樣？面臨怎樣的困境，如何改進(jìn)？下面，筆者試以河南義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡稱義煤集團(tuán)）進(jìn)行分析：

1、煤炭企業(yè)職工基本基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司是在原義馬礦務(wù)局基礎(chǔ)上改制而成的，是國有特大型煤炭企業(yè)和國內(nèi)500強(qiáng)企業(yè)，集團(tuán)現(xiàn)有職工8.9萬人，其中退休職工2.7萬人，1998年，煤炭行業(yè)開始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，義煤集團(tuán)采取個人繳費(fèi)和企業(yè)繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式。截至2013年底，我集團(tuán)公司參保職工達(dá)8.9萬人，全部參加醫(yī)保。經(jīng)過多年的改革實(shí)踐，尤其是近幾年來的發(fā)展，在煤炭行業(yè)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如大額等）為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系的基本框架。

1.1職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制得到確立

義煤集團(tuán)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)出了國家社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征，此舉，不僅擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，確定了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)職工個人自我保障意識，而且極大地改變了過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，職工患大病醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)過重造成的“因病致貧”現(xiàn)象。2002年，該集團(tuán)企業(yè)繳費(fèi)率和個人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn)：企業(yè)繳費(fèi)率控制在職工工資總額的4%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。后來，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展壯大，目前，該集團(tuán)職工繳費(fèi)基本上控制在2%，單位繳費(fèi)比例一般在6%～11%之間。現(xiàn)如今，通過建立煤炭職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，職工患病，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)7萬元，同時，為減輕參保職工負(fù)擔(dān)，2010年元月，該集團(tuán)社保中心根據(jù)測算將住院的起付標(biāo)準(zhǔn)從700元起付調(diào)至480元起付，二次住院調(diào)整為240元起付，當(dāng)年7月，該集團(tuán)又將住院床位費(fèi)由13元調(diào)整為28元，職工大病有原來的每人每年15萬元，調(diào)整為每人每年25萬元，使職工因病致貧因病返貧現(xiàn)象得到緩解，有效地解決了過去那種“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”的職工因病返貧現(xiàn)象。以2012年為例，義煤集團(tuán)全年共結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用9493萬元，其中：統(tǒng)籌費(fèi)用5330萬元（住院費(fèi)用4466萬元；重慢病費(fèi)用864萬元），個人賬戶費(fèi)用4163萬元。

1.2基本醫(yī)療制度管理更加規(guī)范

義煤集團(tuán)制定并下發(fā)了《義馬煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等，按照“統(tǒng)一政策、分級管理、大病統(tǒng)籌、分布到位”的原則，實(shí)行一級統(tǒng)籌、二級管理，對全集團(tuán)公司參保職工進(jìn)行規(guī)范管理。后，經(jīng)過幾年的運(yùn)行，根據(jù)集團(tuán)公司實(shí)際情況，對原有政策進(jìn)行不斷的完善，又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一級統(tǒng)籌管理暫行辦法>的通知》和《義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權(quán)限、管理范圍。遂項(xiàng)列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重癥管理、異地安置退休人員的管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人管理、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等，并在每一款內(nèi)又做各細(xì)項(xiàng)的說明，使醫(yī)保工作走向的規(guī)范化、程序化。

1.3推行信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力

過去，由于原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜，效率低下。為了改變醫(yī)療保險(xiǎn)工作中手工記帳、管理落后的情況，2007年，義煤集團(tuán)率先在全集團(tuán)二級單位醫(yī)療保險(xiǎn)工作推行計(jì)算機(jī)管理，大幅度降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，提高了經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化管理，不僅帶動了醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，而且管理者能動態(tài)收集全整個企業(yè)的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過程環(huán)節(jié)的控制管理，同時對于醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)生的問題，能及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前管理。2010年，又實(shí)現(xiàn)了整個企業(yè)64家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與管轄區(qū)內(nèi)73余家定點(diǎn)醫(yī)院的和藥店的聯(lián)網(wǎng)。參保職工在轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院，可憑職工醫(yī)療保險(xiǎn)證醫(yī)?？ㄞk理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)在出院時通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算，個人不需再全額墊付醫(yī)療費(fèi)，只需拿自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余部分由所住定點(diǎn)醫(yī)院墊付。這項(xiàng)舉措既簡化了醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率。

1.4行業(yè)跨地域廣而造成的職工就醫(yī)難的問題初步得到解決

義煤集團(tuán)下屬企業(yè)分布于河南、青海、新疆、山西、貴州等?。▍^(qū)），擁有生產(chǎn)礦井30多座。針對現(xiàn)階段我國的煤炭行業(yè)用工制度多樣和跨地區(qū)、跨行業(yè)作業(yè)等，再加上大部分煤炭企業(yè)作業(yè)環(huán)境較為惡劣，企業(yè)內(nèi)存在許多因工致傷、致殘以及職業(yè)病患者等，使煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不堪重負(fù)。為了維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益，義煤集團(tuán)實(shí)行了企業(yè)“一級統(tǒng)籌、二級管理”。一級統(tǒng)籌就是基本醫(yī)療基金由集團(tuán)公司社保中心統(tǒng)一管理，二級管理基層參保單位管理自己相關(guān)的業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)公司參保職工可在集團(tuán)公司社保中心定點(diǎn)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)、購藥，此舉，使企業(yè)外埠職工看病問題得到初步解決。

2、煤炭企業(yè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的努力方向

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到每個職工的大事，與廣大職工切身利益息息相關(guān)。因此，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作雖然不是煤礦安全的重點(diǎn)工作，但如果做不好，就會影響到重點(diǎn)工作。

2.1要配齊配強(qiáng)醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員。造就一批懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高的醫(yī)保管理干部，并建立競爭上崗機(jī)制，促進(jìn)干部的交流。把基層單位的經(jīng)辦人員歸口到社保中心集中管理。同時，在選拔經(jīng)辦人員時要注重從責(zé)任心強(qiáng)、素質(zhì)較高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的專業(yè)人員中選拔。

2.2要提升醫(yī)保管理干部和經(jīng)辦人員的素質(zhì)。要加大教育培訓(xùn)力度，既要重視理論培訓(xùn)，加強(qiáng)政策的學(xué)習(xí)，進(jìn)行前瞻性研究；又要通過經(jīng)驗(yàn)介紹，相互觀摩，進(jìn)行業(yè)務(wù)對口交流。要堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，運(yùn)用多媒體、菜單式培訓(xùn)等多種形式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，通過培訓(xùn)，解讀醫(yī)保政策、分析日常工作中的問題，不斷提升醫(yī)保干部的能力和水平。

2.3要進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識。要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持融入中心、服務(wù)大局，研究政策、創(chuàng)新手段，牢固樹立服務(wù)意識，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要完善職工異地就醫(yī)報(bào)銷措施，集團(tuán)社保中心要專人負(fù)責(zé)，每季度集中一至二次，幫助做好報(bào)銷工作。對部分困難職工或患重病、大病的職工提供必要的周轉(zhuǎn)金，緩解資金周轉(zhuǎn)的困難。對行動不便的職工要實(shí)行上門服務(wù)。要盡量縮短報(bào)銷結(jié)算周期，使職工及時拿到報(bào)銷款，確保職工利益不受損。

2.4要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理。要健全和完善有效的制約機(jī)制和監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)日常管理，規(guī)范流程，嚴(yán)格政策，嚴(yán)格審核，堵塞漏洞。對本企業(yè)外埠職工就醫(yī)，要強(qiáng)化委托單位管理主體責(zé)任，優(yōu)化單位間的委托管理程序。根據(jù)形勢發(fā)展，適時調(diào)整完善補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷政策，平衡不同群體的待遇，化繁為簡，優(yōu)化工作流程，提高工作效率。要深入基層調(diào)研，對報(bào)銷費(fèi)用發(fā)放情況實(shí)行跟蹤。對基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員實(shí)行季度考評，以競爭促進(jìn)管理。

2.5要繼續(xù)推進(jìn)信息化建設(shè)升級換代。醫(yī)保信息化建設(shè)是管理和經(jīng)辦服務(wù)的基礎(chǔ)性工作。要確保信息動態(tài)更新、日常維護(hù)、申報(bào)審批及時暢通，查詢準(zhǔn)確有效，建立信息溝通共享平臺。要密切監(jiān)控重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，定期通報(bào)各基層單位報(bào)銷人次、報(bào)銷費(fèi)用、增長率、比例等重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭。依靠及時、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理工作。要加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和網(wǎng)絡(luò)安全管理，嚴(yán)格數(shù)據(jù)修改審批制度，確保信息數(shù)據(jù)絕對安全。

2.6要做好政策的宣傳和解釋工作。要通過局域網(wǎng)、宣傳冊、班組會等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等，講清講明講透，使職工知道如何就醫(yī)，發(fā)生的費(fèi)用如何承擔(dān)，單位和個人應(yīng)繳多少費(fèi)用等等。