白亞娟，方桂珍

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2030年將會有3.66億人患糖尿病，而且大多數(shù)新病例將出現(xiàn)在發(fā)展中國家［1］。糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，有著較高的患病率和致殘率［2］，患病率國外報道40%～60%［2，3］，國內報 道 高 達 85%［4］。 臨 床 主 要 表 現(xiàn) 為 肢體遠端及軀干部分的麻木、疼痛、異樣感，呈襪子樣或手套樣，甚至肌肉萎縮，嚴重影響糖尿病病人的生活質量。國內外關于DPN的危險因素已有很多研究，其中，年齡、糖尿病病程、血糖水平則是公認的危險因素［5］。本研究重點探討血糖指標與糖尿病周圍神經病變的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般資料 回顧2012年11月—2014年2月在浙江省中醫(yī)院內分泌科就診并行肌電圖檢查的2型糖尿病病人共269例。以神經肌電圖檢查為診斷DPN的金標準，將269例病人分為DPN組147例和非DPN組122例。其中男155例，女114例，年齡20歲～90歲（57.55歲±0.82歲）；身高140cm～185cm（164.94cm±0.49cm）；體重45kg～109kg（68.51 kg±0.74kg）；糖尿病病程1d至30年（7.66年±0.42年）；收縮壓90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～190 mmHg（131.26mmHg±1.09mmHg）；舒張壓49 mmHg～112mmHg（76.62mmHg±0.68mmHg）。男性合并DPN者83例（53.55%），女性合并DPN者64例（56.14%）。

1.1.2 診斷標準 糖尿病診斷標準參考1999年WHO專家咨詢委員會制定的糖尿病診斷標準：①糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體重下降），并且隨機（餐后任何時間）血漿葡萄糖（VPG≥11.1mmol／L（200mg／dL）；或②空腹（禁熱量攝入至少8h）血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dL）；或③口服葡萄糖（75g脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2h的血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol／L（200mg／dL）。DPN診斷金標準：①確診為2型糖尿??；②神經肌電圖檢查結果異常，即感覺神經及（或）運動神經傳導速度減慢、潛伏期延長、波幅降低，神經傳導速度正常值參照湯曉芙的《臨床肌電圖學》標準［6］。

1.1.3 納入標準 ①符合2型糖尿病診斷標準的病人；②在浙江省中醫(yī)院肌電圖室完成神經肌電圖檢查者；③所收集的病人一般資料及血糖指標完整者。

1.1.4 排除標準 ①病人一般資料及血糖指標的檢測與神經肌電圖檢查的時間間隔超過2個月者；②排除其他病變如頸腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變等以及感染性、中毒性、營養(yǎng)性疾病、尿毒癥等原因引起的神經損傷。

1.2 資料收集及觀察指標的測定

1.2.1 一般資料的收集 清晨空腹狀態(tài)下測量病人的身高、體重、血壓，計算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 糖尿病指標的檢測 糖化血紅蛋白（HbA1c）測定采用國產BIO RAD D10糖化血紅蛋白檢測儀；OGTT試驗空腹及2h血糖采用AEROSET型號全自動生化分析儀測定；隨機血糖即為病人入院時隨機測得的血糖值，所用儀器為強生的穩(wěn)豪＠倍優(yōu)型血糖儀。

1.2.3 神經肌電圖檢查 采用美國產Viking Quest肌電圖誘發(fā)電位系統(tǒng)檢測雙側正中神經、尺神經、腓總神經、腓淺神經、腓腸神經、脛神經的運動神經和（或）感覺神經傳導速度、潛伏期以及波幅。由肌電圖室專業(yè)醫(yī)師操作并做出結論。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗；采用單因素分析進行篩選后，行多因素Logistic回歸分析選出DPN的危險因素。

2 結果

2.1 一般資料分析 DPN組病人年齡、身高、糖尿病病程、收縮壓與非DPN組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而體重、BMI、舒張壓兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 DPN組與非DPN組一般資料比較

2.2 糖尿病指標的比較 DPN組HbA1c、隨機血糖、FPG與非DPN組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而兩組間2hPG差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 DPN組與非DPN組血糖指標的比較

2.3 單因素分析結果 將病人的一般資料及各血糖指標一一進入Logistic回歸方程，進行單因素回歸分析，結果顯示，年齡、身高、糖尿病病程、收縮壓、HbA1c、隨機血糖、FPG是DPN的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 DPN發(fā)生的單因素分析結果

2.4 多因素分析結果 將單因素分析中有意義的指標進入Logistic逐步回歸分析，提示年齡、病程、HbA1c、隨機血糖是DPN發(fā)生的獨立危險因素。詳見表4。

表4 多因素Logistic逐步回歸分析結果

3 討論

DPN的最常見形式是遠端對稱性神經病變，是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，常引起病人肢體疼痛、保護性感覺喪失、足部潰瘍甚至截肢，它是糖尿病病人致殘的重要原因［7］，具有較高的患病率。本研究共納入269例2型糖尿病病人，其中DPN病人147例，患病率為54.6%，與文獻報道相仿［8］。關于DPN的相關危險因素，國內外已有很多深入的研究。研究發(fā)現(xiàn)，影響DPN的因素有很多，包括年齡、糖尿病病程、高血壓、高膽固醇、高三酰甘油水平、血糖控制差、肥胖、視網膜病變等［9－11］。各研究報道不一，但年齡、糖尿病病程、血糖水平則是公認的危險因素［5］。本研究旨在探討不同的血糖指標與DPN的相關性，從而為臨床積極地監(jiān)測并控制血糖提供有效的依據(jù)。

3.1 年齡、糖尿病病程與DPN的相關性 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人年齡在50歲以下65例，合并DPN19例（29.2%）；50歲～60歲79例，合并DPN41例（51.9%）；60歲～70歲76例，合并DPN44例（57.9%）；70歲～80歲38例，合并DPN33例（86.8%）；80歲以上11例，合并DPN10例（90.9%）。糖尿病病程1年以下54例，合并 DPN20例（37.0%）；1年～5年74例，合并DPN32例（43.2%）；5年～10年73例，合并DPN45例（61.6%）；10年～15年31例，合并DPN23例（74.2%）；15年以上37例，合并DPN27例（73.0%）。本研究還表明，年齡、糖尿病病程是DPN的危險因素，隨著年齡的增長、病程的增加，發(fā)生周圍神經病變的風險也會增加，這與國外報道［12］相一致。

3.2 血糖指標與DPN的相關性 空腹血糖、餐后血糖和HbA1c是檢測血糖水平的3項重要指標，而隨機血糖因其測定快速、操作簡單、方便，可隨時檢測，在臨床上可作為補充篩查試驗。本研究顯示，DPN組的HbA1c、隨機血糖、FPG均顯著高于非DPN組，且通過Logistic回歸分析顯示HbA1c、隨機血糖是DPN的獨立危險因素。本研究還表明，血糖控制佳與否，也會影響周圍神經病變的發(fā)生與發(fā)展，國外回顧性及前瞻性研究也證實，長期的血糖控制不佳與DPN的發(fā)生有著密切關系［7］。其中，HbA1c可以反映病人近8周～12周的血糖控制情況，是衡量糖尿病控制水平的標準，對糖尿病病人來說是一項非常重要的監(jiān)測指標，它的高低直接決定將來各種嚴重影響糖尿病病人生活質量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。在本研究中，HbA1c是有統(tǒng)計學意義的危險因素，尚未發(fā)現(xiàn)2hPG與DPN的關系，這與國內某些研究［11］不一致，可能與研究樣本量較小或DPN診斷標準不一致有關，因此，需要擴大樣本量或統(tǒng)一DPN診斷標準以進一步研究確定2hPG對DPN的影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨機血糖也可能成為DPN發(fā)生的獨立危險因素，這是以往研究所沒有的。隨機血糖是指任意時刻抽取人體靜脈血或者末梢血所測得的葡萄糖含量，在臨床中常作為補充篩查試驗，同時隨機血糖值也是糖尿病診斷標準中的一項重要補充指標。因此，研究提示臨床在關注空腹血糖和HbA1c的同時，也應重視隨機血糖值的變化，監(jiān)測糖尿病病人入院時的隨機血糖對指導治療、監(jiān)測病情及預后評估有重要意義。

綜上所述，糖尿病周圍神經病變在糖尿病病人中患病率較高，而影響其發(fā)生發(fā)展的危險因素有很多。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病程、HbA1c、隨機血糖是DPN發(fā)生的獨立危險因素?！吨袊?型糖尿病防治指南》［13］指出，積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預防和治療糖尿病周圍神經病變的最重要措施。因此，建議對糖尿病病人進行下肢的定期評估和教育，尤其是對老年人以及糖尿病病程較長的病人更應該給予重視，以減少致殘率及截肢率，提高糖尿病病人的生活質量。本研究具有一定局限性，一是本研究只選取杭州市一家醫(yī)院的糖尿病病人，樣本量較小，尚不能全面反映糖尿病病人的情況；二是神經肌電圖檢查雖然已成為公認的金標準，但它對于小神經纖維受損的病理改變相對并不敏感，臨床可以觀察到部分病人出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和（或）體征而神經電生理檢查卻正常，因此它并不能絕對診斷糖尿病周圍神經病變。

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